Образец (Примерный). Заявление об установлении факта смерти

Образец (Примерный). Заявление об установлении факта смерти

В ___________________ 
районный
                                             (наименование суда)
   
                                           (городской) суд ______________
   
                                           от ___________________________
                                                (Ф.И.О. заявителя, адрес)
   
                                           Заинтересованные лица:
                                           отдел социального обеспечения
                                           _____________________________;
                                                      (адрес)
   
                                           отдел ЗАГСа __________________
                                                            (адрес)
   
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                        об установлении факта смерти
   
        Я с ___________ 200_ г. состоял(а) в браке с ___________________.
                                                       (Ф.И.О. супруга)
   
        ________________ 200_ г. муж (жена) погиб (погибла) при следующих
   
   обстоятельствах:______________________________________________________
                     (указать обстоятельства несчастного случая либо иные
   
   ______________________________________________________________________
             причины, повлекшие смерть лица, в отношении которого
   
   _____________________________________________________________________.
                              устанавливается факт)
   
        После смерти мужа (жены) остались дети (ребенок) ________________
   _____________________________________________________________________.
                  (Ф.И.О. и год рождения ребенка (детей))
   
        Для  оформления  пенсии по случаю потери кормильца мне необходимо
   свидетельство  о смерти мужа (жены),  однако органы ЗАГСа отказывают в
   его выдаче, ссылаясь на отсутствие заключения медицинского учреждения.
   
        В соответствии со ст.ст. 264 - 268 ГПК РФ,
   
                                   ПРОШУ:
   
        1. Установить факт смерти _____________________"___"_____________
                                         (Ф.И.О.)
   
   200_ г. рождения, уроженца(ки) ______________________________________,
                                       (место рождения умершего(шей)
   
   последовавшего(ей) __________ 200_ г. в ______________________ районе,
   ________________ области (края).
   
        Приложение:
        1. Копия заявления.
        2. Заключение ЗАГСа об отказе в регистрации смерти.
        3. Доказательства, подтверждающие факт смерти.
        4. Копия свидетельства о браке.
        5. Марка (квитанция) об уплате госпошлины.
   
   
   
   "___"_________ 200_ г.                                 _______________
                                                             (подпись)