Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на фармацевтическ
24.11.2017 г.

Бесплатные юридические консультации

Консультация юристов выполняется полностью без какой-либо оплаты. Консультирование выполняют юристы, адвокаты, нотариусы, имеющие обширный опыт практической работы.

1. Выберите тематику консультации
2. Выберите город, где Вы живете.
3. Укажите как Вас зовут и номер Вашего телефона.
4. Укажите Ваш вопрос.
5. Отправьте свой вопрос и наш юрист Вам перезвонит, если все введено верно.

Ответы на вопросы даются с 9.00 до 21.00

Заявки принимаются и проводится круглосуточно

Консультация осуществляется для городских и мобильных номеров Москвы и Московской области, Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Екатеринбурга и Свердловской области.

Образец (Примерный). Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на фармацевтическ

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление (для юридического лица или индивидуального 
предпринимателя) о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (первичное 
лицензирование)

Приложение    к Письму Росздравнадзора
   от 27.07.2005 N. 01И-374/05
   
   
   Регистрационный номер: __________________________   от ___________
                          (заполняется лицензирующим
                                   органом)
   
                                            В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                             ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                        ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                                  РАЗВИТИЯ
   
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
                         (для юридического лица
                  или индивидуального предпринимателя)
   
   _________  О предоставлении   лицензии    на   фармацевтическую
   деятельность (первичное лицензирование)
   
   _________   На    обособленное     подразделение,      лицензия
   N ________________, предоставленная ______________________________
     регистрационный                    (наименование лицензирующего
                                                   органа)
   срок действия с ______ по _______________
   
   ________  На снятие ограничений на вид деятельности по лицензии
   N ________________, предоставленной ______________________________
      регистрационный                         (наименование
                                           лицензирующего органа)
   срок действия с _____ по __________
   
   Заявитель
   
   ------------------------------------------------------------------------------
   ¦ 1.¦Организационно-правовая      ¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦форма и полное наименование  ¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦юридического лица;           ¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦ФИО, паспортные данные       ¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦индивидуального              ¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦предпринимателя              ¦                     ¦                    ¦
   +---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
   ¦ 2.¦Сокращенное наименование  ¦                     ¦                    ¦
   +---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
   ¦ 3.¦Фирменное наименование    ¦                     ¦                    ¦
   +---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
   ¦ 4.¦Место нахождения юридического¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦лица;                        ¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦Место жительства             ¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦индивидуального              ¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦предпринимателя              ¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦(с указанием почтового       ¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦индекса)                     ¦                     ¦                    ¦
   +---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
   ¦ 5.¦Почтовый адрес лицензиата/   ¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦соискателя лицензии (с       ¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦указанием почтового индекса) ¦                     ¦                    ¦
   +---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
   ¦ 6.¦Вид обособленного объекта    ¦Адреса мест          ¦Виды работ,         ¦
   ¦   ¦                             ¦осуществления        ¦осуществляемые на   ¦
   ¦   ¦                             ¦деятельности (с      ¦объекте             ¦
   ¦   ¦                             ¦указанием почтового  ¦                    ¦
   ¦   ¦                             ¦индекса)             ¦                    ¦
   ¦   +-----------------------------+---------------------+--------------------+
   ¦   ¦_______  Аптека           ¦                     ¦______  розничная¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦торговля            ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственными      ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦средствами с правом ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦работы с            ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦______  розничная¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦торговля            ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственными      ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦средствами без права¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦работы с            ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦______  с правом ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦изготовления        ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственных       ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦средств             ¦
   ¦   +-----------------------------+---------------------+--------------------+
   ¦   ¦______  Аптечный пункт    ¦                     ¦______  розничная¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦торговля            ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственными      ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦средствами с правом ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦изготовления        ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственных       ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦средств             ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦______  розничная¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦торговля            ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственными      ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦средствами без права¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦изготовления        ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственных       ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦средств             ¦
   ¦   +-----------------------------+---------------------+--------------------+
   ¦   ¦______  Аптека ЛПУ        ¦                     ¦______  с правом ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦изготовления        ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственных       ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦средств,            ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦с правом работы с   ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦______  с правом ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦изготовления        ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственных       ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦средств, без права  ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦работы с            ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦______  без права¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦изготовления        ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственных       ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦средств, с правом   ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦работы с            ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦______  без права¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦изготовления        ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственных       ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦средств, без права  ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦работы с            ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦
   ¦   +-----------------------------+---------------------+--------------------+
   ¦   ¦______  Аптечный киоск    ¦                     ¦______  розничная¦
   ¦   ¦______  Аптечный магазин  ¦                     ¦торговля            ¦
   ¦   ¦______  Аптечный склад    ¦                     ¦лекарственными      ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦средствами          ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦______  оптовая  ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦торговля            ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственными      ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦средствами с правом ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦работы с            ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦______  оптовая  ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦торговля            ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственными      ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦средствами без права¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦работы с            ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦
   +---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
   ¦ 7.¦ОГРН                                    ¦                               ¦
   +---+----------------------------------------+-------------------------------+
   ¦ 8.¦Данные документа, подтверждающего факт  ¦Выдан _________________________¦
   ¦   ¦внесения сведений о юридическом лице или¦               (орган,         ¦
   ¦   ¦индивидуальном предпринимателе в Единый ¦          выдавший документ)   ¦
   ¦   ¦государственный реестр                  ¦Дата выдачи ___________________¦
   ¦   ¦                                        ¦Бланк: серия ____ N ___________¦
   +---+----------------------------------------+-------------------------------+
   ¦ 9.¦ИНН                                     ¦                               ¦
   +---+----------------------------------------+-------------------------------+
   ¦10.¦Наименование, код подразделения, адрес  ¦Код подразделения _____________¦
   ¦   ¦налоговой инспекции (с указанием        ¦Адрес налоговой инспекции _____¦
   ¦   ¦почтового индекса)                      ¦_______________________________¦
   +---+----------------------------------------+-------------------------------+
   ¦11.¦Данные документа о постановке           ¦Выдан _________________________¦
   ¦   ¦соискателя лицензии на учет в налоговом ¦               (орган,         ¦
   ¦   ¦органе                                  ¦          выдавший документ)   ¦
   ¦   ¦                                        ¦Дата выдачи ___________________¦
   ¦   ¦                                        ¦Бланк: серия ____ N ___________¦
   +---+----------------------------------------+-------------------------------+
   ¦12.¦Контактный телефон, факс                ¦                               ¦
   +---+----------------------------------------+-------------------------------+
   ¦13.¦Адрес электронной почты                 ¦                               ¦
   ----+----------------------------------------+--------------------------------
   
       --------------------------------
        Нужное указать.
   
   в лице __________________________________________________________,
                ФИО, должность руководителя юридического лица
                     или индивидуального предпринимателя
   действующего на основании _______________________________________,
                              (документ, подтверждающий полномочия)
   просит предоставить лицензию на осуществление     фармацевтической
   деятельности, на право работы на обособленном подразделении,    на
   снятие ограничений на вид деятельности (нужное подчеркнуть).
       Достоверность  представленных документов подтверждаю. Обязуюсь
   в   случае   преобразования,  изменения  наименования  или  адреса
   (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности  не
   позднее  чем  через  15  дней  подать  заявление  о переоформлении
   лицензии.
   
   "__" ________ 200_ г.      Руководитель
                              организации-заявителя _________________
                                                      ФИО, подпись
   
                              М.П.
   
       Отметка Федеральной службы Российской Федерации по контролю за
   оборотом   наркотиков   о  соблюдении  требований  по  технической
   укрепленности   и   оснащению   средствами  охранной  сигнализации
   объектов    и    помещений,    используемых    для   осуществления
   фармацевтической деятельности с правом работы с сильнодействующими
   и ядовитыми веществами списков ПККН
 
< Пред.   След. >