Образец (Примерный). Заявление в территориальный орган пенсионного фонда Российской Федерации о доставке ежемесячной денежной выплаты законному представителю заявителя

Образец (Примерный). Заявление в территориальный орган пенсионного фонда Российской 
Федерации о доставке ежемесячной денежной выплаты законному представителю 
заявителя

Приложение N 8
   к Порядку осуществления
   ежемесячной денежной выплаты
   отдельным категориям граждан
   в Российской Федерации,
   утвержденному Приказом
   Минздравсоцразвития России
   от 30 ноября 2004 г. N 294
   
   (образец)
   
   __________________________________________________________________
        (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                          Российской Федерации)
   
                    ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
                            ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
   
   От _______________________________________________________________
                        (Фамилия, имя, отчество)
   1. Принадлежность  к  гражданству:
   гражданин Российской Федерации,
   иностранный гражданин, лицо без гражданства
   (нужное подчеркнуть)
   2. Адрес места жительства:
   __________________________________________________________________
    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
   __________________________________________________________________
                        фактического проживания)
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦Наименование документа, ¦            ¦Дата выдачи   ¦           ¦
   ¦удостоверяющего личность¦            ¦              ¦           ¦
   +------------------------+------------+--------------+-----------+
   ¦Номер документа         ¦            ¦Дата рождения ¦           ¦
   +------------------------+------------+--------------+-----------+
   ¦Кем выдан               ¦            ¦Место рождения¦           ¦
   -------------------------+------------+--------------+------------
   
   3. Сведения   о  законном  представителе  несовершеннолетнего  или
   недееспособного лица:
   __________________________________________________________________
                        (Фамилия, имя, отчество)
   __________________________________________________________________
          (почтовый адрес места жительства, места пребывания,
                    фактического проживания, телефон)
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦Наименование документа, ¦            ¦Дата выдачи   ¦           ¦
   ¦удостоверяющего личность¦            ¦              ¦           ¦
   +------------------------+------------+--------------+-----------+
   ¦Номер документа         ¦            ¦Дата рождения ¦           ¦
   +------------------------+------------+--------------+-----------+
   ¦Кем выдан               ¦            ¦Место рождения¦           ¦
   -------------------------+------------+--------------+------------
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦Наименование документа, ¦                                       ¦
   ¦подтверждающего         ¦                                       ¦
   ¦полномочия законного    ¦                                       ¦
   ¦представителя           ¦                                       ¦
   +------------------------+---------------------------------------+
   ¦Номер документа         ¦                  ¦   Дата   ¦         ¦
   +------------------------+------------------+  выдачи  ¦         ¦
   ¦Кем выдан               ¦                  ¦          ¦         ¦
   -------------------------+------------------+----------+----------
   
   4. Прошу   доставлять   установленную   мне  ежемесячную  денежную
   выплату через:
   4.1. организацию федеральной почтовой связи ______________________
   __________________________________________________________________
   4.2. кредитную организацию _______________________________________
   __________________________________________________________________
   4.3. территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
   __________________________________________________________________
   4.4. иную организацию ____________________________________________
   (в  соответствующей строке указываются  сведения  об  организации,
   выбранной заявителем для доставки  ежемесячной  денежной  выплаты:
   наименование организации федеральной почтовой  связи, наименование
   и   банковские   реквизиты   кредитной  организации,  номер  счета
   гражданина    в    этой    организации,    полное     наименование
   территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации).
   
                             ----------------------------------------
                             ¦    ¦     ¦      ¦                    ¦
                             +----+-----+------+--------------------+
                             ¦       Дата      ¦ Подпись заявителя  ¦
                             ------------------+---------------------
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦ Данные, указанные в         ¦        Подпись специалиста       ¦
   ¦ заявлении, соответствуют    +----------------------------------+
   ¦ документу, удостоверяющему  ¦                                  ¦
   ¦ личность                    ¦                                  ¦
   ------------------------------+-----------------------------------
   
   Прошу    осуществлять   доставку   ежемесячной   денежной  выплаты
   законному  представителю,  сведения  о котором указаны в разделе 3
   заявления.
   
                          Расписка-уведомление
   
   Заявление гр. ____________________________________________________
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦  Регистрационный  ¦                   Принял                   ¦
   ¦  номер заявления  +--------------------------------------------+
   ¦                   ¦ Дата приема заявления ¦ Подпись специалиста¦
   +-------------------+-----------------------+--------------------+
   ¦                   ¦                       ¦                    ¦
   --------------------+-----------------------+---------------------
   
    ----------------------------------------------------------------
                             (линия отреза)
   
                          Расписка-уведомление
   
   Заявление гр. ____________________________________________________
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦  Регистрационный  ¦                   Принял                   ¦
   ¦  номер заявления  +--------------------------------------------+
   ¦                   ¦ Дата приема заявления ¦ Подпись специалиста¦
   +-------------------+-----------------------+--------------------+
   ¦                   ¦                       ¦                    ¦
   --------------------+-----------------------+---------------------