Образец (Примерный). Заявление гражданина о получении городских мер (городской меры) социальной поддержки в денежном выражении |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление гражданина о получении городских мер (городской меры)
социальной поддержки в денежном выражении
Приложение
к Правилам предоставления городских мер
социальной поддержки в денежном выражении
Управление социальной
защиты населения района
_______________________________
(название района)
от ____________________________
(фамилия)
_______________________________
(имя)
_______________________________
(отчество)
паспорт N _____________________
выдан _________________________
Адрес места жительства: _______
_______________________________
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 12 Закона города Москвы от 3 ноября
2004 г. N 70 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий
жителей города Москвы" прошу прекратить с 1 января 2006 г. по 31
декабря 2006 г. предоставление указанных мною ниже социальных
услуг (услуги) и производить мне ежемесячную денежную выплату в
размере установленной стоимости этих(ой) услуг(и): бесплатный
проезд городским пассажирским транспортом (кроме такси и
маршрутного такси) _____________________________________, льготный
(личная подпись, дата)
отпуск лекарств по рецептам врачей ______________________________,
(личная подпись, дата)
льготный проезд железнодорожным транспортом пригородного
сообщения ________________________________________________________
(личная подпись, дата)
Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать
управление социальной защиты населения, выплачивающее мне
ежемесячную денежную выплату, об обстоятельствах, влекущих
прекращение ежемесячной денежной выплаты (переезд на место
жительства в другой регион РФ или за границу РФ, обращение за
получением ежемесячной денежной выплаты за счет средств
федерального бюджета и др.).
Дата Подпись заявителя
------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление зарегистрировано "__" _________ 200_ г. N __________
"__" __________ 200_ г. Специалист ____________
|
