Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление доверенного лица о назначении страховых выплат по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
20.09.2017 г.

Бесплатные юридические консультации

Консультация юристов выполняется полностью без какой-либо оплаты. Консультирование выполняют юристы, адвокаты, нотариусы, имеющие обширный опыт практической работы.

1. Выберите тематику консультации
2. Выберите город, где Вы живете.
3. Укажите как Вас зовут и номер Вашего телефона.
4. Укажите Ваш вопрос.
5. Отправьте свой вопрос и наш юрист Вам перезвонит, если все введено верно.

Ответы на вопросы даются с 9.00 до 21.00

Заявки принимаются и проводится круглосуточно

Консультация осуществляется для городских и мобильных номеров Москвы и Московской области, Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Екатеринбурга и Свердловской области.

Образец (Примерный). Заявление доверенного лица о назначении страховых выплат по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление доверенного лица о назначении страховых выплат по 
обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и 
профессиональных заболеваний

Приложение N. 2    к Временному порядку назначения и
   осуществления страховых выплат по
   обязательному социальному страхованию
   от несчастных случаев на производстве и
   профессиональных заболеваний
   в исполнительных органах
   Фонда социального страхования
   Российской Федерации
   
   
                            В ___________________________________________
                              (наименование исполнительного органа Фонда)
   
                            от __________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)
   
                            проживающего по адресу ______________________
                            Дата рождения _______________________________
                            Паспорт серия ____________ N. ______________
                            выдан _______________________________________
                                      (наименование органа, выдавшего
                                         паспорт, дата выдачи)
   
   
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   
        Прошу  назначить  мне  страховые выплаты  в  связи    со  смертью
   ____________________________________________________________________ в
       (Фамилия, имя, отчество пострадавшего, умершего в результате
                            страхового случая)
   
   результате  несчастного  случая  на  производстве  / профессионального
   заболевания, происшедшего / полученного в период работы в ____________
   ________________________________.
     (наименование страхователя)
   
   Являюсь ______________________________________________________________
                 (степень родства или иные отношения с пострадавшим)
   
   умершего.  Ко  дню  смерти  находился(лась) на его иждивении / имел(а)
   право на получение содержания в связи с ______________________________
                                                  (основание для
   
   _____________________________________________________________________.
       назначения страховых выплат - нетрудоспособность, уход и др.)
   
        Выплаты прошу направлять
   почтовым переводом по адресу _________________________________________
   на лицевой счет N. __________________ в _____________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   
        Мне  известно,  что  в соответствии  со  статьей  19 Федерального
   закона  от  24 июля 1998  года  N. 125-ФЗ "Об обязательном социальном
   страховании  от  несчастных случаев на производстве и профессиональных
   заболеваний" лица,  имеющие право на получение страховых выплат, несут
   ответственность    в  соответствии   с  законодательством   Российской
   Федерации  за достоверность и своевременность представления сведений о
   наступлении  обстоятельств,   влекущих  изменение  размеров  страховых
   выплат или прекращение страховых выплат.
        О  перемене  места  жительства,  иных  обстоятельствах,  влекущих
   изменение  размеров  страховых выплат,  обязуюсь своевременно сообщать
   отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.
   
   "__"_________________                      ___________________________
            (дата)                                (подпись заявителя)
   
   ______________________________________________________________________
        Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением
   ____ документов приняты "__"___________, зарегистрированы под N. ____
        Недостающие документы должны быть представлены до "__"___________
   
   М.П. ______________________________                  _________________
        (должность, подпись работника,
            принявшего документы)
   
                                                                   Оборот
   
                                 Перечень
                    документов, приложенных к заявлению
   
   1) акт о несчастном случае на производстве .....
   2) акт о профессиональном заболевании .....
   3) свидетельство о смерти пострадавшего .....
   4) трудовая книжка или трудовой договор (контракт) .....
   5)  гражданско - правовой договор,  предусматривающий уплату страховых
   взносов .....
   6) справка о заработке (доходе) пострадавшего .....
   7) свидетельство о рождении ребенка .....
   8) справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев .....
   9) решение  суда  об  установлении  факта  нахождения на иждивении
   10) справка учреждения МСЭ об установлении инвалидности .....
   11)  справка жилищно - эксплуатационного органа об осуществлении ухода
   за детьми,  не достигшими возраста 14 лет, либо лицами, нуждающимися в
   постоянном уходе .....
   12) справка учебного учреждения .....
   13) справка лечебного учреждения о нуждаемости в постороннем уходе ...
   14) .....
   15) .....
   
                                                 Подпись ________________
   
   Сведения о дополнительно представленных документах
   
   ---------------------------------------------------------------------
   ¦N.¦  Наименование документа  ¦    Дата     ¦  Подпись работника   ¦
   ¦п/п¦                          ¦представления¦исполнительного органа¦
   ¦   ¦                          ¦             ¦        Фонда         ¦
   +---+--------------------------+-------------+----------------------+
   ¦   ¦                          ¦             ¦                      ¦
   +---+--------------------------+-------------+----------------------+
   ¦   ¦                          ¦             ¦                      ¦
   ----+--------------------------+-------------+-----------------------
   
   
   ----
 
< Пред.   След. >