Образец (Примерный). Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации. форма No. 1012dt(2002) (представляется в уполномоченный налог

Образец (Примерный). Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, 
удержанных с доходов от источников в Российской Федерации. форма No. 1012dt(2002) 
(представляется в уполномоченный налоговый орган заявителя)

Приложение N. 2
   к Приказу МНС России
   от 15.01.2002 N. БГ-3-23/13
   
   
   В Уполномоченный налоговый орган Заявителя
   ______________________________________________________________________
   Соглашение  об  избежании  двойного  налогообложения  между Российской
   Федерацией (СССР) и __________________________________________________
   
   ------------------------------------------------------------------------------
   ¦   Форма 1012DT(2002)   ¦           ЗАЯВЛЕНИЕ             ¦за               ¦
   ¦       МНС России       ¦   иностранной организации на    ¦   ---           ¦
   ¦                        ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦           ¦
   ¦                        ¦   с дивидендов и процентов      ¦   ---           ¦
   ¦                        ¦        от источников в          ¦                 ¦
   ¦                        ¦      Российской Федерации       ¦                 ¦
   +------------------------+---------------------------------+-----------------+
   ¦1. Иностранное лицо                                                         ¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦   Наименование  -----------------------------------------------------------¦
   ¦                 ¦                                                         ¦¦
   ¦                 ¦                                                         ¦¦
   ¦                 -----------------------------------------------------------¦
   ¦                                                                            ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦   Полный адрес  ---------------------------------------------------------- ¦
   ¦                 ¦                                                        ¦ ¦
   ¦                 ---------------------------------------------------------- ¦
   ¦                Страна -----------------------------          Код  ----- ¦
   ¦                       ¦                           ¦                  ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦                       -----------------------------                  --+-- ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦ ИНН                      -----------------------------------------------   ¦
   ¦                          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦
   ¦                          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--   ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                       ¦
   ¦   Полное наиме- ---------------------------------------------------------- ¦
   ¦   нование, ад-  ¦                                                        ¦ ¦
   ¦   рес, телефон  ---------------------------------------------------------- ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦   ИНН           ---------------------------------------                    ¦
   ¦                 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                    ¦
   ¦                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦3. Инвестиции                                        Код валюты  ------- ¦
   ¦                                                                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦   Описание ин-  -------------------------------------------------- --+-+-- ¦
   ¦   вестиции      ¦                                                ¦ ------- ¦
   ¦                 ¦                                                ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦                 -------------------------------------------------- --+-+-- ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦ Наименование    ---------------------------------------------------------- ¦
   ¦должника и его   ¦                                                        ¦ ¦
   ¦   адрес         ¦                                                        ¦ ¦
   ¦                 ---------------------------------------------------------- ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней    ---     ---              ¦
   ¦организацией иностранной организации               ¦ ¦ Да  ¦ ¦ Нет          ¦
   ¦                                                   ---     ---              ¦
   ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   ---     ---              ¦
   ¦по отношению к иностранной организации             ¦ ¦ Да  ¦ ¦ Нет          ¦
   ¦                                                   ---     ---              ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦Число акций ------------- Общий номинал --------------------- Дата приобре- ¦
   ¦            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тения         ¦
   ¦            --+-+-+-+-+--               --+-+-+-+-+-+-+-+-+--               ¦
   +---------------------------------------------------------                   ¦
   ¦   Дата начисления дивидендов, процентов -------------  ¦     ------------- ¦
   ¦                                         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦                                         --+-+-+-+-+--  ¦     --+-+-+-+-+-- ¦
   +--------------------------------------------------------+-------------------+
   ¦ Дивиденды за акцию    -------------       ¦Ставка      -----               ¦
   ¦                     А ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦       ¦процента  D ¦ ¦ ¦               ¦
   ¦                       --+-+-+-+-+--       ¦            --+--               ¦
   +-------------------------------------------+--------------------------------+
   ¦ Дивиденды от          ------------------- ¦Проценты    ------------------- ¦
   ¦ дочерней            B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по госу-  E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦ компании              --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦дарствен-   --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
   ¦                                           ¦ным цен-                        ¦
   ¦                                           ¦ным бума-                       ¦
   ¦                                           ¦гам                             ¦
   +-------------------------------------------+--------------------------------+
   ¦ Дивиденды от          ------------------- ¦Другие      ------------------- ¦
   ¦ других              C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проценты  F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦ компаний              --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦            --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
   +-------------------------------------------+--------------------------------+
   ¦Сумма удержанного налога -------------------             Ставка налога -----¦
   ¦                         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                           ¦ ¦ ¦¦
   ¦                         --+-+-+-+-+-+-+-+--                           --+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦Сумма налога по Соглаше- ------------------- Ставка налога по Соглаше- -----¦
   ¦нию                      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нию                       ¦ ¦ ¦¦
   ¦                         --+-+-+-+-+-+-+-+--                           --+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату             ¦-----------------------¦
   ¦                                                    ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                                                    ¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   -----------------------------------------------------+------------------------
   
   Приложение на страницах
   
   --------------------------------
    - по справочнику "BIC directory"
   
   Форма 1012DT(2002)                                              Стр. 2
   
   ------------------------------------------------------------------------------
   ¦4. Банк получателя платежа                                                  ¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦   Наименование  -----------------------------------------------------------¦
   ¦                 ¦                                                         ¦¦
   ¦                 ¦                                                         ¦¦
   ¦                 -----------------------------------------------------------¦
   ¦                                                                            ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦   Полный адрес  ---------------------------------------------------------- ¦
   ¦                 ¦                                                        ¦ ¦
   ¦                 ---------------------------------------------------------- ¦
   ¦                Страна -----------------------------          Код     ----- ¦
   ¦                       ¦                           ¦                  ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦                       -----------------------------                  --+-- ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦   Номер счета            -----------------------------------------------   ¦
   ¦                          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦
   ¦                          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--   ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦   Заявляю, что:                                                            ¦
   ¦   - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской   ¦
   ¦Федерации;                                                                  ¦
   ¦   - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось           ¦
   ¦фактическое право на получение этих доходов;                                ¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦   Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                  ¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦--------------         -------------------------------------                ¦
   ¦¦            ¦         ¦                                   ¦ Должность      ¦
   ¦¦            ¦ Печать  -------------------------------------                ¦
   ¦¦            ¦         -------------------------------------                ¦
   ¦¦            ¦         ¦                                   ¦ Имя            ¦
   ¦¦            ¦         -------------------------------------                ¦
   ¦--------------         -------------------------------------                ¦
   ¦                       ¦                                   ¦ Подпись        ¦
   ¦                       -------------------------------------                ¦
   ¦                       -------------                                        ¦
   ¦                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата                                   ¦
   ¦                       --+-+-+-+-+--                                        ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства    ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦   Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦
   ¦   лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦
   ¦                                               название страны              ¦
   ¦   в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /   ¦
   ¦   Российской Федерацией и                                                  ¦
   ¦   _________________________________________________________________________¦
   ¦                            название страны                                 ¦
   ¦      Заявленные доходы подлежат ---                                        ¦
   ¦                                 ¦ ¦                                        ¦
   ¦                                 --- налогообложению в стране постоянного   ¦
   ¦                     не подлежат --- местопребывания (отметить ---)         ¦
   ¦                                 ¦ ¦                           ¦Х¦          ¦
   ¦                                 ---                           ---          ¦
   ¦--------------         ------------------------------------- Дата и место   ¦
   ¦¦            ¦         ¦                                   ¦ заполнения     ¦
   ¦¦            ¦ Печать  -------------------------------------                ¦
   ¦¦            ¦         -------------------------------------                ¦
   ¦¦            ¦         ¦                                   ¦ Подпись        ¦
   ¦¦            ¦         -------------------------------------                ¦
   ¦--------------                                                              ¦
   ------------------------------------------------------------------------------
   
   
   ----