Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление на врачебно-страховую экспертизу для определения последствий травмы. форма No. 50
26.09.2017 г.

Бесплатные юридические консультации

Консультация юристов выполняется полностью без какой-либо оплаты. Консультирование выполняют юристы, адвокаты, нотариусы, имеющие обширный опыт практической работы.

1. Выберите тематику консультации
2. Выберите город, где Вы живете.
3. Укажите как Вас зовут и номер Вашего телефона.
4. Укажите Ваш вопрос.
5. Отправьте свой вопрос и наш юрист Вам перезвонит, если все введено верно.

Ответы на вопросы даются с 9.00 до 21.00

Заявки принимаются и проводится круглосуточно

Консультация осуществляется для городских и мобильных номеров Москвы и Московской области, Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Екатеринбурга и Свердловской области.

Образец (Примерный). Заявление на врачебно-страховую экспертизу для определения последствий травмы. форма No. 50

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление на врачебно-страховую экспертизу для определения 
последствий травмы. форма No. 50

Приложение 10    к Инструкции Минфина СССР
   от 08.10.1987 N. 194
   
                                                             Форма N. 50
   
   В инспекцию государственного               от гр. ____________________
   страхования по _____________                   (фамилия, имя, отчество
   ____________________________
        (району, городу)                      __________________________,
                                                      страхователя)
   
                                              прож. _____________________
                                                 (указать почтовый адрес)
   
                                              ___________________________
                                              тел.: _____________________
   
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   
        Прошу  направить  меня,  застрахованного  мною  ребенка (ненужное
   зачеркнуть) __________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество ребенка)
   
   на  врачебно-страховую  экспертизу для определения последствий травмы,
   полученной   "___"______________________   19__   г.   при   следующих
   обстоятельствах ______________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
        По  поводу  этой  травмы  была  оказана  первая  врачебная помощь
   _________________ 19__ г. в __________________________________________
                                 (наименование лечебно-профилактического
   
   _____________________________________________________________________,
                          учреждения и его адрес)
   
   куда я, ребенок (ненужное зачеркнуть) ________________________________
                                              ("был доставлен машиной
   
   ______________________________________________________________________
                  скорой помощи", "обратился сам" и т.д.)
   
        В   этом   лечебно-профилактическом    учреждении    я,   ребенок
   
                                                стационарном
   (ненужное     зачеркнуть)   находился   на   ------------    (ненужное
                                                амбулаторном
   
   зачеркнуть) лечении с "___"___________ 19__ г. по "___"_______________
   19__ г.
       Затем с __________________ 19__ г. по _________________ 19__ г. я,
   ребенок (ненужное зачеркнуть) лечился в ______________________________
                                                    (наименование
   
   ______________________________________________________________________
             лечебно-профилактического учреждения и его адрес)
   
        Кроме того, с _______________ 19__ г. по ________________ 19__ г.
   я, ребенок (ненужное зачеркнуть) лечился в ___________________________
   ______________________________________________________________________
      (наименование лечебно-профилактического учреждения и его адрес)
   
        Расследованием  обстоятельств  получения  травмы  занимался(лась)
   ______________________________________________________________________
        (наименование следственного органа - ОВД, прокуратура, ГАИ)
   
        В настоящее время у меня,  ребенка (ненужное зачеркнуть) остались
   следующие последствия травмы (описать их подробно):
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
        Если  мне  (ребенку)  будет  причитаться  страховая сумма,  прошу
   выплатить ее мне, ребенку  (ненужное зачеркнуть) __________________
                                                     ("чеком на Госбанк",
   
   ______________________________________________________________________
     "чеком на сберегательную кассу", "перечислить во вклад" - указать
   
   ______________________________________________________________________
           номер сберкассы и ее счет, в каком отделении Госбанка
   
   ______________________________________________________________________
             он находится, номер своего счета, а если его нет,
   
   ______________________________________________________________________
              указать "на новый счет"; "перевести по почте")
   
        Прилагаю: страховое(вые) свидетельство(ва) N.  _____________
   __________________ по ________________________________________________
                              (указать, по какому виду страхования)
   
   ______________________________________________________________________
            (рентгенограммы - если они на руках у страхователя)
   
   "___"_____________ 19__ г.                  __________________________
                                                 (подпись страхователя)
   
   --------------------------------
    Несовершеннолетнему страховая сумма перечисляется только во вклад в сберегательной  кассе.     Если страховое свидетельство утеряно, указать: "Страховое свидетельство утеряно".
   
   
                                  СПРАВКА
   
        1.  Заявление принял и в журнале ф. N. 184-а зарегистрировал под
   N. ___________
   
   "___"______________ 19__  г.               Инспектор _________________
                                                            (подпись)
   
        2.  Выписки  из  медицинских  документов  запросил  от  указанных
   страхователем  лечебно-профилактических  учреждений  "___"____________
   19__ г.
   
   "___"______________ 19__  г.               Инспектор _________________
                                                            (подпись)
   
        3.  Получены  медицинские  документы "___"______________ 19__ г.,
   "___"______________ 19__ г., "___"________________ 19__ г.
   
   "___"______________ 19__  г.               Инспектор _________________
                                                            (подпись)
   
        4.  Застрахованный  назначен  на освидетельствование ____________
   19__ г.,  о  чем  ему  сообщено  почтовой   открыткой,   через  агента
   _________________________
          (фамилия)
   
   "___"______________ 19__  г.               Инспектор _________________
                                                            (подпись)
   
   
   ----
 
< Пред.   След. >