Образец (Примерный). Заявление на выдачу направления для приобретения проездных документов беженцам

Образец (Примерный). Заявление на выдачу направления для приобретения проездных 
документов беженцам

Приложение N. 2
   к Приказу ФМС России
   от 12 января 2000 г. N. 2
   
                                         Руководителю миграционной службы
                                         ________________________________
                                         ________________________________
   
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   
                   1. Я, ___________________________________________________________,
   дата рождения _______________________________________________________,
   место рождения ______________________________________________________,
   гражданство _________________________________________________________,
   документ, удостоверяющий личность ____________________________________
   серия _______ N. _______ когда и кем выдан _________________________,
   временно проживающий по адресу ______________________________________,
   прошу  оказать содействие в обеспечении проезда и провоза багажа мне и
   членам моей семьи (ненужное зачеркнуть) до ___________________________
              ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
                (пункт назначения, направление следования)
   
   ----------------------------------------------------------------------
   ¦N.¦ Фамилия, имя, отчество ¦   Дата   ¦  Степень  ¦   Документ,    ¦
   ¦п/п¦      члена семьи       ¦ рождения ¦  родства  ¦ удостоверяющий ¦
   ¦   ¦                        ¦          ¦           ¦    личность    ¦
   +---+------------------------+----------+-----------+----------------+
   ¦   ¦                        ¦          ¦           ¦                ¦
   +---+------------------------+----------+-----------+----------------+
   ¦   ¦                        ¦          ¦           ¦                ¦
   +---+------------------------+----------+-----------+----------------+
   ¦   ¦                        ¦          ¦           ¦                ¦
   +---+------------------------+----------+-----------+----------------+
   ¦   ¦                        ¦          ¦           ¦                ¦
   +---+------------------------+----------+-----------+----------------+
   ¦   ¦                        ¦          ¦           ¦                ¦
   +---+------------------------+----------+-----------+----------------+
   ¦   ¦                        ¦          ¦           ¦                ¦
   +---+------------------------+----------+-----------+----------------+
   ¦   ¦                        ¦          ¦           ¦                ¦
   ----+------------------------+----------+-----------+-----------------
   
                   2. Я получил (нужное указать):
                   2.1.   Свидетельство   о  рассмотрении   ходатайства  о признании
   беженцем N. _________________ от "__"____________200_ г.
                   2.2. Удостоверение беженца серия __________ N. ______________ от
   "__"________200_ г., дата выдачи __________________________.
   
                                                          Оборотная сторона заявления
   
                   3. В пункте назначения будем проживать по адресу ________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
                   Основанием  для  вселения  на  жилую  площадь  является (указать:
   направление  ФМС  России  в ЦВР  или  в помещение  из  фонда жилья для
   временного поселения, договор найма (поднайма), аренды (субаренды) или
   заявление лиц, предоставивших жилье)__________________________________
              ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
                (серия, номер документа, когда и кем выдан)
   
                   4.  Мне известно,  что за сообщение умышленно ложных сведений или
   предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для
   принятия   решения   о  предоставлении  мне  (моей  семье)  бесплатных
   проездных   документов,   я   несу  ответственность  в соответствии  с
   законодательством Российской Федерации.
   
   "__"__________200_ г.                          _______________________
                                                    (подпись заявителя)
   
   
   ----