Образец (Примерный). Заявление на выплату единовременного пособия членам семьи в связи с
гибелью (смертью) военнослужащего, наступившей при исполнении обязанностей военной
службы
Приложение N. 1
к Инструкции (п. 15),
утвержденной Приказом
Министра обороны
Российской Федерации
от 2 февраля 1999 г. N. 55
ФОРМА
Руководителю
__________________________
(наименование организации)
от ________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________,
проживающего по адресу: ___
______________________
_____________________,
удостоверение личности (паспорт)
____________________
(кем и когда выдано)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного
пособия в связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении
обязанностей военной службы, моего(ей) _______________________________
______________________________________________________________________
(указывается родственное отношение,
_____________________________________________________________________.
воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего)
Выплату прошу произвести через __________________________________
(указывается номер счета, наименование отделения
______________________________________________________________________
(филиала) банка на территории Российской Федерации и
______________________________________________________________________
его полные платежные реквизиты)
Одновременно сообщаю, что у _____________________________________
(фамилия, инициалы погибшего (умершего))
имеются другие члены семьи:
1. ______________________________________________________________
(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _____________________________________________________________;
2. _____________________________________________________________;
3. _____________________________________________________________.
"__"____________ ____ года
Подпись заявителя __________________
М.П. Подпись ___________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)
______________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)
----
|
