Образец (Примерный). Заявление на получение лицензии на ввоз в российскую федерацию лекарственных средств, фармацевтических субстанций, радиоактивных веществ и изделий на их основе, применяемых в меди

Образец (Примерный). Заявление на получение лицензии на ввоз в российскую федерацию 
лекарственных средств, фармацевтических субстанций, радиоактивных веществ и изделий на их 
основе, применяемых в медицине

Приложение 2
   к Инструкции "О порядке согласования
   Министерством здравоохранения
   Российской Федерации заявлений на
   получение лицензий на ввоз в
   Российскую Федерацию лекарственных
   средств, фармацевтических
   субстанций, радиоактивных веществ и
   изделий на их основе, применяемых
   в медицине"
   
   ----------------------------------------------------------------------
   ¦1. Заявление на                    ¦2. Заявляемый срок   до xx.xx.xx¦
   ¦лицензию    N. xxxx               ¦действия лицензии               ¦
   +-----------------------------------+--------------------------------+
   ¦   3. Тип заявляемой   ¦4.     Контракт (договор)        от xx.xx.xx¦
   ¦   лицензии            ¦Nо. xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx           ¦
   +-----------------------+                                            ¦
   ¦генеральная /¦экспорт /¦                 Срок действия   до xx.xx.xx¦
   ¦разовая      ¦импорт   ¦                                            ¦
   +-------------+---------+--------------------------------------------+
   ¦5. Заявитель и        ¦xxxxxxxxxxxx¦6. Покупатель /      ¦xxxxxxxx  ¦
   ¦его адрес             ¦            ¦Продавец и его адрес ¦          ¦
   ¦                                   ¦                                ¦
   ¦                                   ¦                                ¦
   ¦Идентификационный                  ¦                                ¦
   ¦N. xxxxxxxxxx                     ¦                                ¦
   +-----------------------------------+--------------------------------+
   ¦7. Изготовитель /     ¦xxxxxxxxxxxx¦8. Страна Покупателя /   ¦ xxx  ¦
   ¦потребитель,          ¦            ¦Продавца                 ¦      ¦
   ¦его адрес                          +--------------------------------+
   ¦                                   ¦9. Условия поставки      ¦ xxx  ¦
   ¦                                   ¦                         ¦      ¦
   +-----------------------------------+--------------------------------+
   ¦10. Владелец квоты    ¦xxxxxxxxxxxx¦11. Характер сделки      ¦xx    ¦
   +-----------------------------------+--------------------------------+
   ¦12. Страна назначения ¦xxx         ¦13. Условия платежа      ¦xx    ¦
   +-----------------------------------+--------------------------------+
   ¦14. Страна            ¦xxx         ¦15. Валюта контракта     ¦xxx   ¦
   ¦происхождения         ¦            ¦                         ¦      ¦
   +-----------------------------------+--------------------------------+
   ¦16. Основание для запроса          ¦17. Банк заявителя,  ¦xxxxxxxx  ¦
   ¦лицензии                           ¦его адрес, номер     ¦          ¦
   ¦                                   ¦счета                           ¦
   ¦                                   ¦                                ¦
   +-----------------------------------+--------------------------------+
   ¦18. Наименование и                 ¦19. Код ¦20. Единица ¦21. Кол-во¦
   ¦характеристика товара              ¦ТН ВЭД  ¦измерения   ¦          ¦
   ¦                                   +--------+------------+----------+
   ¦                                   ¦22. Фактурная¦23. Статистическая¦
   ¦                                   ¦стоимость    ¦стоимость         ¦
   +-----------------------------------+-------------+------------------+
   ¦24. Дополнительная информация         ¦25. Таможня ¦xxxxx           ¦
   ¦                                      ¦            ¦                ¦
   ¦                                      ¦                             ¦
   +--------------------------------------+-----------------------------+
   ¦26. "Согласовано"                  ¦27. Заявитель                   ¦
   ¦                                   ¦                                ¦
   ¦N.                                ¦Ф.И.О.                          ¦
   ¦                                   ¦                                ¦
   ¦Ф.И.О.                             ¦Должность                       ¦
   ¦                                   ¦                                ¦
   ¦Должность                          ¦Телефон -                       ¦
   ¦                                   ¦                                ¦
   ¦Подпись и        Дата xx.xx.xx     ¦Подпись и        Дата xx.xx.xx  ¦
   ¦печать                             ¦печать                          ¦
   ------------------------------------+---------------------------------
   
   
   ----