Образец (Примерный). Заявление на получение международной корпоративной карты visa business |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление на получение международной корпоративной карты visa
business
Акционерный коммерческий банк "______________"
(открытое акционерное общество)
Заявление
на получение международной корпоративной карты
Visa Business
Наименование Организации _____________________________________
Просим выдать международную корпоративную карту ОАО АКБ
"____________" Visa Business
Валюта счета RUB USD
сотруднику организации:
Фамилия, имя, отчество _______________________________________
Имя и фамилия латинскими буквами (для указания на карте)
------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---
Дополнительная информация ____________________________________
Личные данные Держателя
- Дата рождения __/__/______ Место рождения __________________
- Гражданство ________________________________________________
- Адрес регистрации по месту проживания (адрес прописки) _____
__________________________________________________________________
- Адрес проживания ___________________________________________
- Домашний телефон ___________________________________________
------------------------------------------------------------------
¦Общегражданский паспорт (другой ¦Заграничный паспорт ¦
¦документ, удостоверяющий личность)¦Серия ____ номер ____________¦
¦__________________________________¦Выдан: когда /__/__/_________¦
¦Серия ____ номер _________________¦Кем _________________________¦
¦Выдан: когда /__/__/______________¦_____________________________¦
¦Кем ______________________________¦Срок действия ¦
-----------------------------------+------------------------------
Укажите, имеете ли Вы другие международные карты ОАО АКБ
"__________":
Вид карты ____________________ Номер карты __________________
Служебные данные Держателя:
- Должность _________________________________________________
- Служебный телефон _________________________________________
Контрольная информация
Укажите любое ключевое слово для идентификации Вас как
Держателя карты и запомните его
---------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(не более 25 символов)
Обязательства Держателя карты
1. Достоверность содержащихся в настоящем заявлении сведений
подтверждаю.
2. Согласен(на) с тем, что Банк или его представители имеют
право проверить содержащиеся в настоящем заявлении сведения.
-------- ---------
Подпись Держателя корпоративной карты ¦ ¦ Дата ¦ ¦
-------- ---------
Обязательства организации
1. Согласны, что все расходы, совершенные Держателем
корпоративной карты, будут отнесены на бизнес-счет организации.
2. Предупреждены, что Банк может отклонить заявление на
получение международной корпоративной карты.
----------- -----------
Подпись Руководителя организации ¦ ¦ Дата ¦ ¦
----------- -----------
----------- -----------
Подпись Главного бухгалтера ¦ ¦ Дата ¦ ¦
----------- -----------
Отметки для служебного пользования
---------------
Код филиала Банка ¦ ¦
---------------
Учреждение Банка _____________________________________________
Ф.И.О. и должность лица учреждения Банка, принявшего заявление
________________________________________ (подпись, дата)
Согласование (согласовано, возражаю) _________________________
Ф.И.О., должность сотрудника _________________ (подпись, дата)
Принятое решение (разрешаю, отказать) ________________________
Ф.И.О., должность руководителя учреждения Банка ______________
__________________________________________________ (подпись, дата)
Номер расчетного (текущего) счета _______________________ М.П.
Номер бизнес-счета _____________________ Регистрационный номер
организации ______________________________________________________
Номер корпоративной карты _________ Срок действия ____/_______
ОАО АКБ "__________"
|
