Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление на проведение медицинского осмотра для выдачи личной медицинской книжки
19.11.2017 г.

Бесплатные юридические консультации

Консультация юристов выполняется полностью без какой-либо оплаты. Консультирование выполняют юристы, адвокаты, нотариусы, имеющие обширный опыт практической работы.

1. Выберите тематику консультации
2. Выберите город, где Вы живете.
3. Укажите как Вас зовут и номер Вашего телефона.
4. Укажите Ваш вопрос.
5. Отправьте свой вопрос и наш юрист Вам перезвонит, если все введено верно.

Ответы на вопросы даются с 9.00 до 21.00

Заявки принимаются и проводится круглосуточно

Консультация осуществляется для городских и мобильных номеров Москвы и Московской области, Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Екатеринбурга и Свердловской области.

Образец (Примерный). Заявление на проведение медицинского осмотра для выдачи личной медицинской книжки

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление на проведение медицинского осмотра для выдачи личной 
медицинской книжки

Приложение 5    к Приказу ФГУЗ "Центр
   гигиены и эпидемиологии
   в городе Москве"
   от 27 апреля 2005 г. N 20
   
   Главному врачу ___________________________________________________
   Прошу Вас выдать личную медицинскую книжку, провести гигиеническое
   обучение, медицинский осмотр
                                                  Дата рождения
   ---------------------------------------------- -------------------
   ¦Фамилия ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦  ¦  ¦         г.¦
   ---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- ---+--+------------
   ----------------------------------------------
   ¦Имя     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
   ----------------------------------------------
   ¦Отчество¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
   ------------------------------------------------------------------
   ¦Паспорт:¦Серия       ¦N      ¦Выдан                ¦Дата        ¦
   ---------+------------+-------+---------------------+-------------
   ------------------------------------------------------------------
   ¦Гражданство                                                     ¦
   ------------------------------------------------------------------
   АДРЕС (ПМЖ)
   ------------------------------------------------------------------
   ¦Край (область)           ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦Город                    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦Улица                    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦Дом N                    ¦  ¦  ¦  ¦Корп.¦  ¦  ¦  ¦Кв.  ¦  ¦  ¦  ¦
   --------------------------+--+--+--+-----+--+--+--+-----+--+--+---
   
   ВРЕМЕННАЯ РЕГИСТРАЦИЯ в Москве и области (для иностранных граждан
   и иногородних)
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦Область                  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦Город                    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦Улица                    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦Дом N                    ¦  ¦  ¦  ¦Корп.¦  ¦  ¦  ¦Кв.  ¦  ¦  ¦  ¦
   +-------------------------+--+--+--+-----+--+--+--+-----+--+--+---
   ¦Действительна до               ¦  ¦     ¦   г.¦
   --------------------------------+--+-----+------
   
   Контактный телефон _____________________________________
   
   Должность и место работы
   ------------------------------------------------------------------
   ¦Должность                      ¦                                ¦
   +-------------------------------+--------------------------------+
   ¦Название организации           ¦                                ¦
   +-------------------------------+--------------------------------+
   ¦Адрес, административный округ  ¦                                ¦
   --------------------------------+---------------------------------
   
   КАТЕГОРИЯ    (нужное    подчеркнуть):    промышленная    торговля,
   продовольственная   торговля,   общепит,  пассажирский  транспорт,
   коммунально-бытовое  обслуживание,  воспитание  и  обучение детей,
   медицинская деятельность, прочее _________________________________
   ВНИМАНИЕ:    При    выявлении    личных     медицинских     книжек
   неустановленного образца, с  признаками  подделки   клиент  обязан
   оформить  новую  личную  медицинскую  книжку. Регистрация и выдача
   личной  медицинской книжки ее владельцу без удостоверения личности
   ЗАПРЕЩЕНА!
   В  соответствии с приказом ЦГСЭН  в г. Москве  от  21.02.2000 N 24
   "О   профессиональной   гигиенической   подготовке"  гигиеническое
   обучение  и  аттестация  проводятся  в  срок  не позднее 30 дней с
   момента регистрации личной медицинской книжки.
   С  правилами  оформления  личной  медицинской  книжки, прохождения
   медицинских   осмотров,   гигиенического  обучения  и   аттестации
   ОЗНАКОМЛЕН.
   Дата: "___" ___________ 2005 г.         Подпись __________________
 
< Пред.   След. >