Образец (Примерный). Заявление на проведение медицинского осмотра для выдачи личной медицинской книжки |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление на проведение медицинского осмотра для выдачи личной
медицинской книжки
Приложение 5
к Приказу ФГУЗ "Центр
гигиены и эпидемиологии
в городе Москве"
от 27 апреля 2005 г. N 20
Главному врачу ___________________________________________________
Прошу Вас выдать личную медицинскую книжку, провести гигиеническое
обучение, медицинский осмотр
Дата рождения
---------------------------------------------- -------------------
¦Фамилия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ г.¦
---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- ---+--+------------
----------------------------------------------
¦Имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
----------------------------------------------
¦Отчество¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------------------------------------------------------------------
¦Паспорт:¦Серия ¦N ¦Выдан ¦Дата ¦
---------+------------+-------+---------------------+-------------
------------------------------------------------------------------
¦Гражданство ¦
------------------------------------------------------------------
АДРЕС (ПМЖ)
------------------------------------------------------------------
¦Край (область) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Город ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Улица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Дом N ¦ ¦ ¦ ¦Корп.¦ ¦ ¦ ¦Кв. ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------+--+--+--+-----+--+--+--+-----+--+--+---
ВРЕМЕННАЯ РЕГИСТРАЦИЯ в Москве и области (для иностранных граждан
и иногородних)
------------------------------------------------------------------
¦Область ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Город ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Улица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Дом N ¦ ¦ ¦ ¦Корп.¦ ¦ ¦ ¦Кв. ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--+--+--+-----+--+--+--+-----+--+--+---
¦Действительна до ¦ ¦ ¦ г.¦
--------------------------------+--+-----+------
Контактный телефон _____________________________________
Должность и место работы
------------------------------------------------------------------
¦Должность ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦Название организации ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦Адрес, административный округ ¦ ¦
--------------------------------+---------------------------------
КАТЕГОРИЯ (нужное подчеркнуть): промышленная торговля,
продовольственная торговля, общепит, пассажирский транспорт,
коммунально-бытовое обслуживание, воспитание и обучение детей,
медицинская деятельность, прочее _________________________________
ВНИМАНИЕ: При выявлении личных медицинских книжек
неустановленного образца, с признаками подделки клиент обязан
оформить новую личную медицинскую книжку. Регистрация и выдача
личной медицинской книжки ее владельцу без удостоверения личности
ЗАПРЕЩЕНА!
В соответствии с приказом ЦГСЭН в г. Москве от 21.02.2000 N 24
"О профессиональной гигиенической подготовке" гигиеническое
обучение и аттестация проводятся в срок не позднее 30 дней с
момента регистрации личной медицинской книжки.
С правилами оформления личной медицинской книжки, прохождения
медицинских осмотров, гигиенического обучения и аттестации
ОЗНАКОМЛЕН.
Дата: "___" ___________ 2005 г. Подпись __________________
|
