Образец (Примерный). Заявление о выдаче информации для физических лиц

Образец (Примерный). Заявление о выдаче информации для физических лиц

Приложение 1
   к Временному порядку подготовки и выдачи
   информации из реестра объектов собственности
   города Москвы в жилищной сфере
   
   
      В ДЕПАРТАМЕНТ                     Правительство Москвы
    ЖИЛИЩНОЙ ПОЛИТИКИ И              Департамент жилищной политики
     ЖИЛИЩНОГО ФОНДА                и жилищного фонда города Москвы
      ГОРОДА МОСКВЫ                     Принят пакет документов
                                    вх. N _______________________
                                    дата "__" ___________ 20__ г.
                                    сотрудник ___________________
                                    подпись _____________________
   
                         ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ИНФОРМАЦИИ
       (ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ, ИСПРАВЛЕНИЯ НЕ ДОПУСКАЮТСЯ)
   
   --------------------------------------------------------------------------------------
   ¦ЗАЯВИТЕЛЬ            ¦Фамилия:          ¦                                           ¦
   ¦(ФИЗИЧЕСКОЕ ЛИЦО)    +------------------+-------------------------------------------+
   ¦                     ¦Имя:              ¦                                           ¦
   ¦                     +------------------+-------------------------------------------+
   ¦                     ¦Отчество:         ¦                                           ¦
   +---------------------+------------------+-------------------------------------------+
   ¦Дата рождения:¦  "___" __________ 200_ г.                                           ¦
   +--------------+---------------------------------------------------------------------+
   ¦Вид документа, удостоверяющего личность:¦                                           ¦
   +----------------------------------------+-------------------------------------------+
   ¦Серия:     ¦                            ¦Номер:      ¦                              ¦
   +-----------+----------------------------+------------+------------------------------+
   ¦Кем        ¦                                                                        ¦
   ¦выдан:     +------------------------------------------------------------------------+
   ¦           ¦                            ¦Дата выдачи:¦                              ¦
   +-----------+----------------------------+------------+------------------------------+
   ¦Код подразделения:   ¦    ¦     ¦     ¦  -  ¦     ¦     ¦     ¦                     ¦
   +---------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---------------------+
   ¦Проживающий          ¦                                                              ¦
   ¦(зарегистрированный) +--------------------------------------------------------------+
   ¦по адресу:           +--------------------------------------------------------------+
   +---------------------+--------------------------------------------------------------+
   ¦Контактный телефон:  ¦                                                              ¦
   ----------------------+---------------------------------------------------------------
   
                                ДОВЕРЕННОЕ ЛИЦО
              (ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПРИ ПОДАЧЕ ДОКУМЕНТОВ ДОВЕРЕННЫМ ЛИЦОМ)
   
   --------------------------------------------------------------------------------------
   ¦Фамилия:        ¦                                                                   ¦
   +----------------+-------------------------------------------------------------------+
   ¦Имя:            ¦                                                                   ¦
   +----------------+-------------------------------------------------------------------+
   ¦Отчество:       ¦                                                                   ¦
   +----------------+-------------------------------------------------------------------+
   ¦Дата рождения:  ¦"___" ________ _200_ г.                                            ¦
   +----------------+-------------------------------------------------------------------+
   ¦Вид документа, удостоверяющего   ¦                                                  ¦
   ¦личность:                        ¦                                                  ¦
   +---------------------------------+--------------------------------------------------+
   ¦Серия:     ¦          ¦Номер:    ¦                                                  ¦
   +-----------+----------+----------+--------------------------------------------------+
   ¦Кем        ¦                                                                        ¦
   ¦выдан:     +------------------------------------------------------------------------+
   ¦           ¦                                      ¦Дата выдачи:¦                    ¦
   +-----------+--------------------------------------+------------+--------------------+
   ¦Код подразделения:   ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦                     ¦
   +---------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---------------------+
   ¦Проживающий          ¦                                                              ¦
   ¦(зарегистрированный) +--------------------------------------------------------------+
   ¦по адресу:           ¦                                                              ¦
   +---------------------+--------------------------------------------------------------+
   ¦Контактный телефон:  ¦                                                              ¦
   ----------------------+---------------------------------------------------------------
   
   Прошу выдать:
   
                                           (нужное отметить знаком V)
   --------------------------------------------------------------------------------------
   ¦Справку из Реестра СЖС по жилому помещению                                       ¦  ¦
   +---------------------------------------------------------------------------------+--+
   ¦Справку из Реестра СЖС по многоквартирному дому                                  ¦  ¦
   ----------------------------------------------------------------------------------+---
   
   расположенному по адресу: г. Москва
   --------------------------------------------------------------------------------------
   ¦Наименование     ¦                                                                  ¦
   ¦улицы            ¦                                                                  ¦
   +-----------------+------------------------------------------------------------------+
   ¦Владение:        ¦Дом:   ¦Корпус:   ¦Строение:   ¦Квартира:   ¦Индекс:   ¦Комната:  ¦
   ------------------+-------+----------+------------+------------+----------+-----------
   
   ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ. ИСПРАВЛЕНИЯ НЕ ДОПУСКАЮТСЯ.
   
   Приложение:
   
   --------------------------------------------------------------------------------------
   ¦Наименование документа                                             ¦Кол-во листов   ¦
   +-------------------------------------------------------------------+----------------+
   ¦1. Документ, подтверждающий оплату услуг по предоставлению         ¦                ¦
   ¦информации из Реестра СЖС                                          ¦                ¦
   +-------------------------------------------------------------------+----------------+
   ¦2. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя             ¦                ¦
   +-------------------------------------------------------------------+----------------+
   ¦3. Копия доверенности (при подаче заявления доверенным лицом)      ¦                ¦
   +-------------------------------------------------------------------+----------------+
   ¦4. Копия документа, удостоверяющего личность доверенного лица      ¦                ¦
   +-------------------------------------------------------------------+----------------+
   ¦5. Второй экземпляр данного заявления                              ¦                ¦
   --------------------------------------------------------------------+-----------------
   
   --------------------------------------------------------------------------------------
   ¦Дата подачи:      ¦"___" ___________ 200_ г.      ¦Подпись:                         ¦
   -------------------+-------------------------------+----------------------------------
   
   Подлинность подписи и личность гр. _____________________ проверены.
                                          (фамилия, И.О.)
   
   --------------------------------------------------------------------------------------
   ¦Дата:             ¦"___" ___________ 200_ г. ¦Подпись:      ¦Фамилия, И.О.:         ¦
   -------------------+--------------------------+--------------+------------------------
   
       Примечание.  Доверенность удостоверяется нотариусом, РЭУ, ЖЭК,
   ДЕЗ или по месту работы.
   
   Запрашиваемую информацию из Реестра СЖС выдал:
   
   _____________________  _________________ "__" ___________ 20__ г.
       (фамилия, И.О.)        (подпись)
   
   Запрашиваемую информацию из Реестра СЖС получил:
   _____________________  _________________ "__" ___________ 20__ г.
       (фамилия, И.О.)         (подпись)