Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства. форма No. адв-3
17.11.2018 г.

Бесплатные юридические консультации

Консультация юристов выполняется полностью без какой-либо оплаты. Консультирование выполняют юристы, адвокаты, нотариусы, имеющие обширный опыт практической работы.

1. Выберите тематику консультации
2. Выберите город, где Вы живете.
3. Укажите как Вас зовут и номер Вашего телефона.
4. Укажите Ваш вопрос.
5. Отправьте свой вопрос и наш юрист Вам перезвонит, если все введено верно.

Ответы на вопросы даются с 9.00 до 21.00

Заявки принимаются и проводится круглосуточно

Консультация осуществляется для городских и мобильных номеров Москвы и Московской области, Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Екатеринбурга и Свердловской области.

Образец (Примерный). Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства. форма No. адв-3

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства. форма No. адв-
3

Утверждено    Постановлением Правления
   Пенсионного фонда
   Российской Федерации
   от 21.10.2002 N. 122п
   
                                                          ---------------
   Форма АДВ-3                                Код по ОКУД ¦             ¦
                                                          ---------------
   
   ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
   
   Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:
   
   ----------------------------------------------------------------------
   ¦Данные, указанные в страховом свидетельстве                         ¦
   ¦Фамилия  _________________________                                  ¦
   ¦Имя      _________________________                                  ¦
   ¦Отчество _________________________                                  ¦
   ¦Пол      ___ (м / ж)                                                ¦
   ¦Дата рождения "__"______________ ____ года                          ¦
   ¦Место рождения:                                                     ¦
   ¦   город (село, дер., ...) _________________________________________¦
   ¦   район                   _________________________________________¦
   ¦   область                                                          ¦
   ¦   (край, респ., ...)      _________________________________________¦
   ¦   страна                  _________________________________________¦
   ¦Данные, действительные в настоящее время (указать     только        ¦
   ¦изменившиеся данные)                                                ¦
   ¦Фамилия  _________________________                                  ¦
   ¦Имя      _________________________                                  ¦
   ¦Отчество _________________________                                  ¦
   ¦Пол      ___ (м / ж)                                                ¦
   ¦Дата рождения "__"______________ ____ года                          ¦
   ¦Место рождения:                                                     ¦
   ¦   город (село, дер., ...) _________________________________________¦
   ¦   район                   _________________________________________¦
   ¦   область                                                          ¦
   ¦   (край, респ., ...)      _________________________________________¦
   ¦   страна                  _________________________________________¦
   ¦Гражданство ____________________                                    ¦
   ¦Адрес постоянного места жительства                                  ¦
   ¦Адрес        индекс _______ адрес __________________________________¦
   ¦регистрации  _______________________________________________________¦
   ¦             _______________________________________________________¦
   ¦Адрес места  индекс _______ адрес __________________________________¦
   ¦жительства   _______________________________________________________¦
   ¦фактический  _______________________________________________________¦
   ¦                (заполнять при отличии от адреса регистрации)       ¦
   ¦Телефоны     _______________________________________________________¦
   ¦                          (домашний и / или рабочий)                ¦
   ¦Документ, удостоверяющий личность                                   ¦
   ¦Вид документа ______________________________________________________¦
   ¦                    (указать название документа: паспорт,           ¦
   ¦                        удостоверение личности и др.)               ¦
   ¦Серия, номер ___________________ _____________________              ¦
   ¦Дата выдачи "__"________________ ____ года                          ¦
   ¦Кем выдан    _______________________________________________________¦
   ¦             _______________________________________________________¦
   ----------------------------------------------------------------------
   
   Дата заполнения                    Личная подпись
   "__"____________ ____ года         застрахованного лица ______________
   
   
   Заполняется страхователем (работодателем).
   
   ----------------------------------------------------------------------
   ¦ Заверяю, что  застрахованное  лицо  имело страховое свидетельство  ¦
   ¦ государственного пенсионного  страхования  со  страховым  номером  ¦
   ¦ ____ - ____ - _____  ___, на  основании  которого  сведения о его  ¦
   ¦ стаже и заработке представлялись / будут представлены в ПФР.       ¦
   ¦                   -----------------------------------              ¦
   ¦                         (ненужное зачеркнуть)                      ¦
   ¦                                                                    ¦
   ¦ Наименование должности руководителя  Подпись  Расшифровка подписи  ¦
   ¦                                                                    ¦
   ¦ Дата                                                               ¦
   ----------------------------------------------------------------------
   
   
   ----
 
< Пред.   След. >