Образец (Примерный). Заявление о выдаче патента Российской Федерации на промышленный
образец
Приложение
к Правилам составления, подачи и
рассмотрения заявки на выдачу
патента на промышленный образец
----------------------------------------------------------------------------------
---------
З ¦ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ ¦(21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N.
¦
а ¦ документов заявки ¦
¦
п ¦ +-------------------------------------------------------
--------+
о ¦ ¦ВХОДЯЩИЙ N.
¦
л +-------------------------+-------------------------------------------------------
--------+
н ¦ ¦АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, имя или
¦
я ¦ ¦наименование адресата)
¦
е ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦
¦
т ¦ ¦
¦
¦ о выдаче патента ¦
¦
Ф ¦ Российской Федерации ¦
¦
И ¦ на промышленный образец ¦
¦
П ¦ ¦
¦
С ¦ ¦Телефон: Телекс: Факс:
¦
¦ +-------------------------------------------------------
--------+
¦ ¦ В Федеральный институт промышленной
собственности ¦
¦ ¦ Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5,
123995 ¦
+-------------------------+-------------------------------------------------------
--------+
¦54) НАЗВАНИЕ ПРОМЫШЛЕННОГО ОБРАЗЦА
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+---------------------------------------------------------------------------------
--------+
Нуж- ¦(71) ЗАЯВИТЕЛЬ ¦ КОД
организации по ¦
ное ¦ ¦ ОКПО
¦
отме-¦ ¦(если он
установлен) ¦
тить ¦ ¦
¦
зна- ¦ ¦ КОД
страны по ¦
ком Х¦ ¦ стандарту
ВОИС ST.3 ¦
Заяв-¦ ¦(если он
установлен) ¦
ление¦ --- --- ¦
¦
с ¦Данное лицо является ¦ ¦ автором ¦ ¦ правопреемником автора ¦
¦
рек- ¦ --- --- ¦
¦
визи-¦--- --- ¦
¦
тами,¦¦ ¦ работодателем ¦ ¦ правопреемником работодателя ¦
¦
прос-¦--- --- ¦
¦
тав- ¦--- --- ¦
¦
лен- ¦¦ ¦ исполнителем (подрядчиком) ¦ ¦ государственным заказчиком ¦
¦
ными ¦--- --- ¦
¦
Инс- ¦(Указывается полное имя или наименование и местожительство или мес-¦
¦
титу-¦тонахождение, включая название страны и полный почтовый адрес) ¦
¦
том, +-------------------------------------------------------------------+-------------
--------+
явля-¦ Указанное ниже лицо настоящим назначается (назначено) представлять интересы
заявителя ¦
ется ¦(заявителей) в федеральном органе исполнительной власти по интеллектуальной
собственности¦
уве- ¦в качестве:
¦
дом- ¦---
¦
лени-¦¦ ¦ (74) ПАТЕНТНЫЙ ПОВЕРЕННЫЙ (полное имя, регистрационный номер,
местонахождение) ¦
ем о ¦---
¦
пос- ¦
¦
туп- ¦
¦
лении¦
¦
заяв-¦Телефон: Телекс: Факс:
¦
ки ¦
¦
¦---
¦
¦¦ ¦ ОБЩИЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя одного из заявителей)
¦
¦---
¦
¦
¦
¦Телефон: Телекс: Факс:
¦
¦
¦
¦---
¦
¦¦ ¦ ИНОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя, местонахождение)
¦
¦---
¦
¦
¦
¦Телефон: Телекс: Факс:
¦
+---------------------------------------------------------------------------------
--------+
¦ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ
¦
¦
¦
¦ Прошу установить приоритет промышленного образца по дате
¦
¦
¦
¦--- подачи первой заявки в государстве - участнике Парижской конвенции по охране
промыш- ¦
¦¦ ¦ ленной собственности (п. 2 ст. 19 Патентного закона Российской Федерации)
(далее - ¦
¦--- Закон)
¦
¦---
¦
¦¦ ¦ поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п. 3 ст. 19
Закона) ¦
¦---
¦
¦---
¦
¦¦ ¦ подачи более ранней заявки (п. 4 ст. 19 Закона)
¦
¦---
¦
¦---
¦
¦¦ ¦ подачи первоначальной заявки (п. 5 ст. 19 Закона)
¦
¦---
¦
¦ (Заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата
подачи заявки)¦
+---------------------------------------------------------------------------------
--------+
¦--- ¦ --- Дата испра- ¦ (33) Код
страны ¦
¦¦ ¦ N. первой (более ранней, первоначальной) ¦ ¦ ¦ шиваемого ¦подачи по
стандарту¦
¦--- заявки ¦ --- приоритета ¦ ВОИС
ST.3 ¦
¦ ¦ ¦ (при
испрашивании ¦
¦ ¦ ¦
конвенционного ¦
¦ ¦ ¦
приоритета) ¦
+--------------------------------------------------+------------------+-----------
--------+
¦1. ¦ ¦
¦
+--------------------------------------------------+------------------+-----------
--------+
¦2. ¦ ¦
¦
+--------------------------------------------------+------------------+-----------
--------+
¦3. ¦ ¦
¦
+--------------------------------------------------+------------------+-----------
--------+
¦ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ: ¦Кол-во л. в 1 экз.¦ Кол-
во экз. ¦
+--------------------------------------------------+------------------+-----------
--------+
¦--- ¦ ¦
¦
¦¦ ¦ описание промышленного образца ¦ ¦
¦
¦--- ¦ ¦
¦
+--------------------------------------------------+------------------+-----------
--------+
¦--- ¦ ¦
¦
¦¦ ¦ перечень существенных признаков промышленного ¦ ¦
¦
¦--- образца (кол-во пунктов) ¦ ¦
¦
+--------------------------------------------------+------------------+-----------
--------+
¦--- ¦ ¦
¦
¦¦ ¦ комплект изображений изделия ¦ ¦
¦
¦--- ¦ ¦
¦
+--------------------------------------------------+------------------+-----------
--------+
¦--- ¦ ¦
¦
¦¦ ¦ чертеж(и) общего вида изделия ¦ ¦
¦
¦--- ¦ ¦
¦
+--------------------------------------------------+------------------+-----------
--------+
¦--- ¦ ¦
¦
¦¦ ¦ эргономическая схема ¦ ¦
¦
¦--- ¦ ¦
¦
+--------------------------------------------------+------------------+-----------
--------+
¦--- ¦ ¦
¦
¦¦ ¦ конфекционная карта ¦ ¦
¦
¦--- ¦ ¦
¦
+--------------------------------------------------+------------------+-----------
--------+
¦--- ¦ ¦
¦
¦¦ ¦ документ об уплате пошлины за проведение фор- ¦ ¦
¦
¦--- мальной экспертизы и экспертизы по существу ¦ ¦
¦
+--------------------------------------------------+------------------+-----------
--------+
¦--- ¦ ¦
¦
¦¦ ¦ документ, подтверждающий наличие оснований ¦ ¦
¦
¦--- ¦ ¦
¦
¦ --- ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ для освобождения от уплаты пошлины ¦ ¦
¦
¦ --- ¦ ¦
¦
¦ --- ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ для уменьшения размера пошлины ¦ ¦
¦
¦ --- ¦ ¦
¦
¦ --- ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ для отсрочки уплаты пошлины ¦ ¦
¦
¦ --- ¦ ¦
¦
+--------------------------------------------------+------------------+-----------
--------+
¦--- ¦ ¦
¦
¦¦ ¦ копия первой заявки ¦ ¦
¦
¦--- (при испрашивании конвенционного приоритета) ¦ ¦
¦
+--------------------------------------------------+------------------+-----------
--------+
¦--- ¦ ¦
¦
¦¦ ¦ перевод заявки на русский язык ¦ ¦
¦
¦--- ¦ ¦
¦
+--------------------------------------------------+------------------+-----------
--------+
¦--- ¦ ¦
¦
¦¦ ¦ доверенность ¦ ¦
¦
¦--- ¦ ¦
¦
+--------------------------------------------------+------------------+-----------
--------+
¦--- ¦ ¦
¦
¦¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦--- ¦ ¦
¦
+--------------------------------------------------+------------------+-----------
--------+
¦--- ¦ ¦
¦
¦¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦--- ¦ ¦
¦
+--------------------------------------------------+------------------+-----------
--------+
¦--- ¦ ¦
¦
¦¦ ¦ другой документ (указать) ¦ ¦
¦
¦--- ¦ ¦
¦
+--------------------------------------------------+------------------+-----------
--------+
¦ (72) Автор (указывается полное имя) ¦Полный почтовый адрес
местожительства,¦
¦ ¦ включающий официальное
наименование ¦
¦ ¦ страны и ее код по
стандарту ВОИС ¦
¦ ¦ ST. 3, если он
установлен ¦
+--------------------------------------------------+------------------------------
--------+
¦ ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ ¦
¦
+--------------------------------------------------+------------------------------
--------+
¦ Я
____________________________________________________________________________________¦
¦ (полное имя)
¦
¦прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений о выдаче патента.
¦
¦Подпись автора
¦
+---------------------------------------------------------------------------------
--------+
¦Подпись
¦
¦
¦
¦ Подпись заявителя или патентного поверенного, или иного представителя
заявителя, дата ¦
¦подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или
иного ¦
¦уполномоченного на это лица удостоверяется печатью)
¦
----------------------------------------------------------------------------------
---------
----
|
