Образец (Примерный). Заявление о выплате страховой суммы в связи с несчастным случаем (в случае установления застрахованному инвалидности в связи с осуществлением служебной деятельности до истечения о

Образец (Примерный). Заявление о выплате страховой суммы в связи с несчастным случаем (в 
случае установления застрахованному инвалидности в связи с осуществлением служебной 
деятельности до истечения одного года после увольнения)

Приложение N. 6а
   к пункту 13 "а" и "б" Инструкции
   об организации обязательного
   государственного личного
   страхования работников налоговых
   органов, утвержденной
   Приказом Министерства РФ
   по налогам и сборам
   от 19 ноября 1999 г. N. АП-3-20/368
   
                                           В ____________________________
                                               (наименование страховой
                                                    организации)
   
                                           ______________________________
                                                      (адрес)
   
                                           ______________________________
                                           от __________________________,
                                                   проживающей по адресу:
                                           ______________________________
   
   
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   
        Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о выплате  мне страховой суммы в
   связи с несчастным случаем, произошедшим _____________________________
   ______________________________________________________________________
        Ранее не получала страховую сумму.
        Выплату прошу произвести через __________________________________
        К заявлению прилагаю следующие документы:
        1. Копия листка нетрудоспособности.
        2. Справка из лечебного учреждения о нахождении на лечении.
        3. Справка о среднегодовом заработке.
        4. Акт о несчастном случае.
   
   "___"___________ 200_ г.
   
   Подпись заявителя: _______________/__________________/
                                          (Ф.И.О.)
   
   Заверяю: ____________________________________________
                     (должность и подпись)
   
        М.П.
   
   
   ----