Образец (Примерный). Заявление о выплате единовременного пособия от каждого члена семьи,
имеющего право на единовременное пособие (его долю), за исключением несовершеннолетних
детей в случае смерти военнослужащего, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы,
контузии) либо заболевания, полученных им при исполнении обязанностей военной службы до
истечения одного года со дня увольнения
Приложение N. 4
к Инструкции, утвержденной
Приказом Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 28 января 2000 г. N. 6
Командиру (начальнику) ____________
___________________________________
(войсковая часть, подразделение,
___________________________________
воинское звание, фамилия, инициалы)
___________________________________
___________________________________
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате единовременного пособия в
связи со смертью _____________________________________________________
(воинское звание (в том числе по запасу, отставке),
______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество)
мне __________________________________________________________________
(указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество)
и несовершеннолетним детям умершего(ей): _____________________________
(указывается
______________________________________________________________________
родственное отношение, фамилии, имена, отчества, даты рождения
______________________________________________________________________
и места проживания - почтовый адрес)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ранее _________ получал(а) единовременное пособие от ____________
(да, нет)
______________________________________________________________________
(указывается, от какого органа федеральной исполнительной власти
______________________________________________________________________
(войсковой части), дата и размер полученных средств)
Выплату прошу произвести мне:
а) на руки ______________________________________________________
(серия, номер паспорта (удостоверения), когда,
кем выдан)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
или
б) через ________________________________________________________
(наименование (отделения, филиала) банка,
______________________________________________________________________
реквизиты счета)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Одновременно сообщаю, что у умершего(ей)_________________________
______________________________________________________________________
(воинское звание по запасу, отставке, фамилия, инициалы)
______________________________________________________________________
имеются и другие члены семьи, проживающие:
______________________________________________________________________
(указываются фамилии, имена, отчества супруга(и), детей
______________________________________________________________________
(не указанных выше), родителей умершего и их почтовые адреса)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
"__"______________________ 200_ г.
Подпись ________________________ /___________________________/
(фамилия, инициалы)
Подпись заявителя заверяю _______________________________________
(должность, подразделение, войсковая
______________________________________________________________________
часть, воинское звание, подпись, фамилия, инициалы, дата)
______________________________________________________________________
----
|
