Образец (Примерный). Заявление о выплате страховой суммы от каждого выгодоприобретателя по обязательному государственному страхованию |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о выплате страховой суммы от каждого выгодоприобретателя
по обязательному государственному страхованию (несовершеннолетние дети застрахованного
включаются в заявление одного из супругов, опекуна или попечителя) в случае гибели
(смерти) в период прохождения военной службы (военных сборов); гибели (смерти)
застрахованного, наступившей до истечения одного года после увольнения с военной службы
(окончания военных сборов)
Приложение 1
к Инструкции
(подп. "а" и "б" п. 3.2),
утвержденной Приказом ФСБ России
от 15 февраля 1999 г. N. 57
В адрес Страховщика
от ________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ____
____________________________
____________________________
удостоверение личности _ N _
(паспорт (серия, номер)) __,
выданное ___________________
(кем и дата выдачи)
____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховых сумм в
связи с _________________________________________________________.
(указывается причина обращения)
Выплату прошу произвести через _______________________________
(указывается наименование
_________________________________________________________________.
отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации)
Одновременно сообщаю, что у __________________________________
(фамилия и инициалы погибшего
(умершего))
имеются другие члены семьи:
__________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество и их адреса)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Подпись заявителя ____________
__ ________ ____ года
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. __________________________________________________________;
2. __________________________________________________________;
3. __________________________________________________________;
4. __________________________________________________________.
М.П.
Подпись _____________________ заверяю
(фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________
(наименование должности и подпись, инициалы и фамилия
заверяющего должностного лица)
|
