Образец (Примерный). Заявление о замене бланка лицензии на осуществление страхования в связи с введением классификации видов страхован |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о замене бланка лицензии на осуществление страхования в
связи с введением классификации видов страхования
Приложение
к письму Федеральной службы
страхового надзора
от 24.01.2005 N. 44-471/02
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАМЕНЕ БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
СТРАХОВАНИЯ В СВЯЗИ С ВВЕДЕНИЕМ КЛАССИФИКАЦИИ
ВИДОВ СТРАХОВАНИЯ
1. _______________________________________________________________
полное и сокращенное наименование страховой
организации, указанное в уставе
2. _______________________________________________________________
адрес местонахождения, указанный в уставе
3. Регистрационный номер по единому государственному реестру
субъектов страхового дела ______________.
4. _____________
телефон
5. _____________
факс
6. В соответствии с пунктом 6 статьи 2 Федерального закона от 10
декабря 2003 г. N. 172-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в
Закон Российской Федерации "Об организации страхового дела в
Российской Федерации" и признании утратившими силу некоторых
законодательных актов Российской Федерации" просим заменить бланк
лицензии N. ______ от _____________ согласно сведениям, указанным
в пункте 7 настоящего Заявления.
7. Сведения об отнесении правил страхования к видам страхования,
предусмотренным статьей 32.9 Закона Российской Федерации "Об
организации страхового дела в Российской Федерации":
------------------------------------------------------------------
¦ Номер перечня ¦Перечень правил страхования¦ Виды страхования ¦
¦видов страхования+---------------------------+ (в соответствии ¦
¦ и его дата ¦N.¦ наименование правил ¦ с классификацией ¦
¦ (сведения из ¦п/п¦ страхования ¦видов страхования)¦
¦ приложения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ к лицензии) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---+-----------------------+------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------------+---+-----------------------+------------------+
¦Перечень N. 1 ¦1 ¦ ¦ ¦
¦от _____________.+---+-----------------------+------------------+
¦ ¦2 ¦ ¦ ¦
¦ +---+-----------------------+------------------+
¦ ¦...¦ ¦ ¦
+-----------------+---+-----------------------+------------------+
¦Перечень N. 2 ¦1 ¦ ¦ ¦
¦от _____________.+---+-----------------------+------------------+
¦и т.д. ¦2 ¦ ¦ ¦
¦ +---+-----------------------+------------------+
¦ ¦...¦ ¦ ¦
------------------+---+-----------------------+-------------------
8. Достоверность сведений, указанных в Заявлении и прилагаемых к
нему документах, подтверждаю.
9. Список приложенных к Заявлению документов.
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
и т.д. ___________________________________________________________
Дата заполнения Заявления: "__" ________200_ г.
Подпись руководителя
страховой организации ____________
(Ф.И.О.)
М.П.
|
