Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление о медицинском освидетельствовании кандидата на получение медицинского заключения (для авиационного пер
16.11.2018 г.

Бесплатные юридические консультации

Консультация юристов выполняется полностью без какой-либо оплаты. Консультирование выполняют юристы, адвокаты, нотариусы, имеющие обширный опыт практической работы.

1. Выберите тематику консультации
2. Выберите город, где Вы живете.
3. Укажите как Вас зовут и номер Вашего телефона.
4. Укажите Ваш вопрос.
5. Отправьте свой вопрос и наш юрист Вам перезвонит, если все введено верно.

Ответы на вопросы даются с 9.00 до 21.00

Заявки принимаются и проводится круглосуточно

Консультация осуществляется для городских и мобильных номеров Москвы и Московской области, Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Екатеринбурга и Свердловской области.

Образец (Примерный). Заявление о медицинском освидетельствовании кандидата на получение медицинского заключения (для авиационного пер

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление о медицинском освидетельствовании кандидата на получение 
медицинского заключения (для авиационного персонала)

Приложение N. 7    к ФАП МО ГА-2002
   
   
   Заполняется кандидатом на получение
   медицинского заключения
   
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                     О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ
   
   1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
   
   2. Домашний адрес ____________________________________________________
   
   3. Дата рождения
   ___________________ пол ______________________________________________
   
   4. Вид Медицинского заключения _______________________________________
   
   5. Место работы ______________________________________________________
   
   6. Занимаемая должность ______________________________________________
   
   (для лиц летного состава - тип воздушного судна)
   
   7. Общее летное время ______ час., за последний год _____ час.
   
   8. Длительность работы по данной профессии ____ лет
   
   9. Дата предыдущего освидетельствования во ВЛЭК ГА ___________________
   
   10. Имелись ли за предшествующий межкомиссионный период:
   
   - случаи отстранения от работы          - факты применения
   по состоянию здоровья?                  лекарственных средств?
   
   ------------------------            ----------------------------------
   ¦Да  ¦Дата отстранения ¦            ¦Да  ¦Тип лекарства              ¦
   ¦    +-----------------+            ¦    ¦                           ¦
   ¦Нет ¦                 ¦            ¦Нет ¦Цель (причина применения): ¦
   ¦    ¦                 ¦            ¦    +---------------------------+
   ¦    ¦                 ¦            ¦    ¦                           ¦
   ¦    ¦                 ¦            ¦    ¦                           ¦
   -----+------------------            -----+----------------------------
   
                                                        Оборотная сторона
   
                   МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ ЗА ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ
                          МЕЖКОМИССИОННЫЙ ПЕРИОД
   
     (заполняется авиационным персоналом путем подчеркивания слов "Да"
     и "Нет". При необходимости подробное изложение ответа делается в
                            графе "Примечание")
   
                                                 Примечание к п.п. 1 - 13
   
   1. Наличие частых или сильных головных болей         Да   Нет
   
   2. Приступы головокружения или случаи обморока       Да   Нет
   
   3. Аллергическая реакция (на какой аллерген?)        Да   Нет
   
   4. Зрительное нарушение или иллюзии                  Да   Нет
   
   5. Нарушение сердечной деятельности                  Да   Нет
   
   6. Потеря сознания по любой причине                  Да   Нет
   
   7. Расстройства органов слуха                        Да   Нет
   
   8. Повышение или понижение артериального давления    Да   Нет
   
   9. Расстройства функции желудка или кишечника        Да   Нет
   
   10. Расстройства функции мочевыделения               Да   Нет
   
   11. Нервные расстройства любого типа                 Да   Нет
   
   12. Расстройства других органов и систем             Да   Нет
   
   13. Стационарное или амбулаторное лечение
       по поводу заболевания (какого?)                  Да   Нет
   
   ______________________________________________________________________
   
   Я, ___________________________________, свидетельствую, что все данные
           (Фамилия, имя, отчество
             освидетельствуемого)
   
   и  ответы,  изложенные в настоящем заявлении,  являются достоверными и
   полными  в пределах  моей  осведомленности и могут быть основанием для
   проведения  медицинского  освидетельствования и вынесения медицинского
   заключения ВЛЭК ГА.
   
   "___"____________ 200_ г.                  __________________________
                                                   (личная подпись)
   
   
   ----
 
< Пред.   След. >