Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление о назначении страховых выплат по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на произво
15.11.2018 г.

Бесплатные юридические консультации

Консультация юристов выполняется полностью без какой-либо оплаты. Консультирование выполняют юристы, адвокаты, нотариусы, имеющие обширный опыт практической работы.

1. Выберите тематику консультации
2. Выберите город, где Вы живете.
3. Укажите как Вас зовут и номер Вашего телефона.
4. Укажите Ваш вопрос.
5. Отправьте свой вопрос и наш юрист Вам перезвонит, если все введено верно.

Ответы на вопросы даются с 9.00 до 21.00

Заявки принимаются и проводится круглосуточно

Консультация осуществляется для городских и мобильных номеров Москвы и Московской области, Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Екатеринбурга и Свердловской области.

Образец (Примерный). Заявление о назначении страховых выплат по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на произво

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление о назначении страховых выплат по обязательному социальному 
страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных 
заболеваний

Приложение N. 1    к Временному порядку назначения и
   осуществления страховых выплат по
   обязательному социальному страхованию
   от несчастных случаев на производстве и
   профессиональных заболеваний
   в исполнительных органах
   Фонда социального страхования
   Российской Федерации
   
   
                            В ___________________________________________
                              (наименование исполнительного органа Фонда)
   
                            от __________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)
   
                            проживающего по адресу ______________________
                            _____________________________________________
                            Дата рождения _______________________________
                            Паспорт серия ____________ N. ______________
                            выдан _______________________________________
                                     (наименование органа, выдавшего
                                         паспорт, дата выдачи)
   
   
                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
   
        Прошу   назначить  мне  страховые  выплаты  в связи  с несчастным
   случаем на производстве / профессиональным заболеванием, происшедшим /
   полученным в период работы в _________________________________________
   ______________________________________________________________________
              (наименование страхователя - причинителя вреда)
   
   В настоящее время работаю в ____________________________ / не работаю.
   Выплаты прошу направлять
   почтовым переводом по адресу _________________________________________
   на лицевой счет N. __________________ в _____________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
        Мне  известно,  что  в соответствии  со  статьей  19 Федерального
   закона  от  24 июля 1998  года  N. 125-ФЗ "Об обязательном социальном
   страховании  от  несчастных случаев на производстве и профессиональных
   заболеваний"  застрахованные  несут  ответственность  в соответствии с
   законодательством    Российской    Федерации    за   достоверность   и
   своевременность  представления  сведений  о наступлении обстоятельств,
   влекущих изменение размеров страховых выплат или прекращение страховых
   выплат.
        Об  увольнении  с работы,   перемене  места  жительства  обязуюсь
   своевременно   сообщать   отделению   Фонда   социального  страхования
   Российской Федерации.
   
   "__"_________________                      ___________________________
            (дата)                                (подпись заявителя)
   
   ______________________________________________________________________
   
        Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением
   ___ документов приняты "__"_________, зарегистрированы под N. _______
        Недостающие документы должны быть представлены до _______________
   
   М.П. ______________________________                  _________________
          (должность, подпись лица,
            принявшего документы)
   
                                                                   Оборот
   
                                 Перечень
                    документов, приложенных к заявлению
   
   1) акт о несчастном случае на производстве .....
   2) акт о профессиональном заболевании .....
   3)   решение   суда   об  установлении  факта  несчастного  случая  на
   производстве .....
   4)   заключение   учреждения  МСЭ  о степени  утраты  профессиональной
   трудоспособности .....
   5) справка о заработке (доходе) .....
   6) справка о периоде выплаты пособия по временной нетрудоспособности в
   связи   с несчастным  случаем  на  производстве  или  профессиональным
   заболеванием .....
   7) трудовая книжка .....
   8) трудовой договор (контракт) .....
   9)  гражданско - правовой договор,  предусматривающий уплату страховых
   взносов .....
   10) .....
   
                                                 Подпись ________________
   
   Сведения о дополнительно представленных документах
   
   ---------------------------------------------------------------------
   ¦N.¦  Наименование документа  ¦    Дата     ¦  Подпись работника   ¦
   ¦п/п¦                          ¦представления¦исполнительного органа¦
   ¦   ¦                          ¦             ¦        Фонда         ¦
   +---+--------------------------+-------------+----------------------+
   ¦   ¦                          ¦             ¦                      ¦
   +---+--------------------------+-------------+----------------------+
   ¦   ¦                          ¦             ¦                      ¦
   ----+--------------------------+-------------+-----------------------
   
   
   -----
 
< Пред.   След. >