Образец (Примерный). Заявление о назначении компенсации абонентской платы за телефон |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о назначении компенсации абонентской платы за
телефон
Приложение
к Порядку предоставления
компенсации оплаты за установку
телефона и компенсации
абонентской платы за пользование
им отдельным категориям граждан,
имеющих место жительства в
Московской области, и
финансирования расходов
по обеспечению указанных
мер социальной поддержки
__________________________________________________________________
(наименование структурного территориального подразделения
Министерства социальной защиты населения Московской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ АБОНЕНТСКОЙ ПЛАТЫ ЗА ТЕЛЕФОН
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства:
__________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства,
__________________________________________________________________
места фактического проживания)
------------------------------------------------------------------
¦Наименование ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦документа, ¦ ¦ ¦ ¦
¦удостоверяющего ¦ ¦ ¦ ¦
¦личность ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦
+------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения ¦ ¦
-------------------+-------------+----------------+---------------
2. Прошу назначить мне компенсацию абонентской платы за телефон по
категории ________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на компенсацию
абонентской платы за телефон)
в соответствии с Законом Московской области N 203/2004-ОЗ
"О социальной поддержке отдельных категорий ветеранов,
реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от
политических репрессий, и иных категорий лиц, имеющих место
жительства в Московской области", ________________________________
(указывается статья)
------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+-------+-----------------+
¦Дата ¦Подпись заявителя¦
-----------------------+------------------
------------------------------------------------------------------
¦Данные, указанные в заявлении, ¦Подпись специалиста ¦
¦соответствуют документу, +-----------------------------+
¦удостоверяющему личность ¦ ¦
-----------------------------------+------------------------------
------------------------------------------------------------------
¦К заявлению прилагаю следующие документы: ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦1. ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦2. ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦3. ¦
------------------------------------------------------------------
3. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение
размера компенсации абонентской платы за телефон, а также об
обстоятельствах, влекущих прекращение указанной компенсации.
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. ______________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
¦Регистрационный номер¦Принял ¦
¦заявления +------------------------------------------+
¦ ¦Дата приема заявления ¦Подпись специалиста¦
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
----------------------+----------------------+--------------------
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. ______________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
¦Регистрационный номер¦Принял ¦
¦заявления +------------------------------------------+
¦ ¦Дата приема заявления ¦Подпись специалиста¦
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
----------------------+----------------------+--------------------
|
