Образец (Примерный). Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты героям
советского союза, героям Российской Федерации, полным кавалерам ордена славы и членам их
семей
Приложение N 1
к Порядку установления ежемесячной денежной
выплаты Героям Советского Союза, Героям
Российской Федерации, полным кавалерам ордена
Славы и членам их семей, утвержденному
Приказом Минздравсоцразвития России
от "__" ___________ 2006 г. N _________
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без
гражданства (нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
__________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
__________________________________________________________________
фактического проживания)
------------------------------------------------------------------
¦Наименование ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦документа, ¦ ¦ ¦ ¦
¦удостоверяющего ¦ ¦ ¦ ¦
¦личность ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+---------------------+------------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦
+-----------------+-----------+---------------------+------------+
¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения ¦ ¦
------------------+-----------+---------------------+-------------
3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или
недееспособного лица:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
проживания, телефон)
------------------------------------------------------------------
¦Наименование ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦документа, ¦ ¦ ¦ ¦
¦удостоверяющего ¦ ¦ ¦ ¦
¦личность ¦ ¦ ¦ ¦
¦законного ¦ ¦ ¦ ¦
¦представителя ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+---------------------+------------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦
+-----------------+-----------+---------------------+------------+
¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения ¦ ¦
------------------+-----------+---------------------+-------------
------------------------------------------------------------------
¦Наименование ¦ ¦
¦документа, ¦ ¦
¦подтверждающего ¦ ¦
¦полномочия ¦ ¦
¦законного ¦ ¦
¦представителя ¦ ¦
+-----------------+----------------------------------------------+
¦Номер документа ¦ ¦ Дата ¦ ¦
+-----------------+--------------+ выдачи ¦ ¦
¦Кем выдан ¦ ¦ ¦ ¦
------------------+--------------+--------------+-----------------
В том случае если законным представителем является юридическое
лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты
учреждения: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Данные о составе семьи:
------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, имя, отчество ¦Число, месяц, год ¦ Степень родства ¦
¦ ¦ рождения ¦ ¦
+-----------------------+------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
------------------------+------------------+----------------------
5. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату
в соответствии со статьей 9.1 Закона Российской Федерации
от 15 января 1993 г. "О статусе Героев Советского Союза, Героев
Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы" по
категории:
---
¦ ¦ Герой Советского Союза;
---
---
¦ ¦ Герой Российской Федерации;
---
---
¦ ¦ полный кавалер ордена Славы;
---
---
¦ ¦ член семьи умершего (погибшего) Героя Советского Союза,
--- Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы
----
______________________________________ (нужное отметить ¦/¦)
(указать степень родства) ----
Мне известно, что ежемесячная денежная выплата устанавливается при
условии отказа от льгот, предусмотренных:
- статьями 2 - 8 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г.
"О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации
и полных кавалеров ордена Славы" (за исключением льгот,
предусмотренных пунктом 2 статьи 1.1 указанного Закона
Российской Федерации) для Героев Советского Союза, Героев
Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы;
- пунктом 3 статьи 1.1 Закона Российской Федерации от 15 января
1993 г. "О статусе Героев Советского союза, Героев Российской
Федерации и полных кавалеров ордена Славы" (за исключением
льгот, предусмотренных пунктом 4 статьи 1.1 указанного Закона
Российской Федерации) для членов семьи умершего (погибшего)
Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного
кавалера ордена Славы.
-----------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+----+---------------------+
¦ Дата ¦ Подпись заявителя ¦
¦ ¦ ¦
------------------+----------------------
------------------------------------------------------------------
¦ Данные, указанные в заявлении, ¦ Подпись специалиста ¦
¦ соответствуют документу, +----------------------------+
¦ удостоверяющему личность ¦ ¦
------------------------------------+-----------------------------
------------------------------------------------------------------
¦ К заявлению прилагаю следующие документы: ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ Перечень ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦1. _________________________________________________________ шт.¦
+----------------------------------------------------------------+
¦2. _________________________________________________________ шт.¦
+----------------------------------------------------------------+
¦3. _________________________________________________________ шт.¦
------------------------------------------------------------------
6. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение
размера ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах,
влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. ______________________________________________________________
приняты.
------------------------------------------------------------------
¦ Регистрационный ¦ Принял ¦
¦ номер заявления +---------------------------------------------+
¦ ¦ Дата приема ¦ Подпись специалиста ¦
¦ ¦ заявления ¦ ¦
+------------------+------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
-------------------+------------------+---------------------------
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. ______________________________________________________________
приняты.
------------------------------------------------------------------
¦ Регистрационный ¦ Принял ¦
¦ номер заявления +---------------------------------------------+
¦ ¦ Дата приема ¦ Подпись специалиста ¦
¦ ¦ заявления ¦ ¦
+------------------+------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
-------------------+------------------+---------------------------
|
