Образец (Примерный). Заявление о намерении осуществлять деятельность по обязательному пенсионному страхованию в качестве страховщика

Образец (Примерный). Заявление о намерении осуществлять деятельность по обязательному 
пенсионному страхованию в качестве страховщика

Приложение
   к Порядку
   подачи негосударственным
   пенсионным фондом заявления
   о намерении осуществлять
   деятельность по обязательному
   пенсионному страхованию
   в качестве страховщика,
   его регистрации и публикации
   сведений о регистрации
   такого заявления, утвержденному
   Постановлением Минтруда России
   от 16 февраля 2004 г. N. 17
   
   
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
          о намерении осуществлять деятельность по обязательному
              пенсионному страхованию в качестве страховщика
   
   1. Негосударственный пенсионный фонд _____________________________
   __________________________________________________________________
                     (полное наименование фонда)
   2. Место нахождения ______________________________________________
                       (адрес, указанный в учредительных документах)
   3. Фактический адрес _____________________________________________
                              (адрес фактического нахождения
                               исполнительного органа фонда)
   4. Данные о государственной регистрации:
   4.1. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
   __________________________________________________________________
   4.2. Дата присвоения ОГРН ________________________________________
   4.3. Наименование регистрирующего органа _________________________
   5. Сведения о лицензии фонда:
   5.1. Номер лицензии ______________________________________________
   5.2. Дата выдачи лицензии ________________________________________
   5.3. Лицензирующий орган _________________________________________
   
       Сообщаем о принятом Советом фонда "__" _____________ "____" г.
   решении о намерении осуществлять деятельность   по   обязательному
   пенсионному страхованию в качестве страховщика.
       Просим рассмотреть и зарегистрировать данное заявление.
       Подтверждаем соответствие фонда требованиям,  предъявляемым  к
   фондам, осуществляющим деятельность по  обязательному  пенсионному
   страхованию в качестве страховщика.
   
   Приложение: ______________________________________________________
                        (перечислить прилагаемые документы)
   
   Руководитель исполнительного органа фонда ________ _______________
                                             (Подпись)    (Ф.И.О.)
   
       Дата    Печать