Образец (Примерный). Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных
средств
Приложение
к Письму Росзравнадзора
от 04.08.2005 N 02И-395/05
Регистрационный номер: __________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление деятельности по производству
лекарственных средств
регистрационный N _________, выданного ___________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на срок с ___________ по ___________
в связи с:
_________ реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
_________ изменением наименования юридического лица
_________ изменением места нахождения юридического лица
_________ изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом
_________ реорганизацией юридических лиц в форме слияния
--------------------------------
Нужное указать.
Организация-заявитель:
------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦Сведения о лицензиате¦Сведения о правопре-¦
¦ ¦ ¦ ¦емнике ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 1 ¦Организационно-правовая ¦ ¦ ¦
¦ ¦форма и полное наименование¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 2 ¦Сокращенное наименование ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 3 ¦Фирменное наименование ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 4 ¦Место нахождения юридического¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 5 ¦Адреса мест осуществления¦1. Адрес: ___________¦1. Адрес: __________¦
¦ ¦лицензируемого вида¦Основание ¦Основание ¦
¦ ¦деятельности ¦использования: ¦использования: ¦
¦ ¦(адреса территориально¦_____________________¦____________________¦
¦ ¦обособленных подразделений и¦Вид обособленного¦Основание изменения:¦
¦ ¦объектов) ¦объекта: ¦____________________¦
¦ ¦ ¦_____________________¦2. ¦
¦ ¦ ¦Виды работ,¦3. ¦
¦ ¦ ¦осуществляемых на¦4. ¦
¦ ¦ ¦объекте: ¦5. ¦
¦ ¦ ¦_____________________¦ ¦
¦ ¦ ¦2. ¦ ¦
¦ ¦ ¦3. ¦ ¦
¦ ¦ ¦4. ¦ ¦
¦ ¦ ¦5. ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 6 ¦Почтовый адрес лицензиата ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 7 ¦ОГРН ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 8 ¦Данные документа,¦Выдан _______________¦Выдан ______________¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения¦_____________________¦____________________¦
¦ ¦сведений о юридическом лице¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦в Единый государственный¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦реестр (ЕГРЮЛ) ¦Дата выдачи _________¦Дата выдачи ________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ________¦Бланк: серия _______¦
¦ ¦ ¦N __________ ¦N __________ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 9 ¦ИНН ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦10 ¦Наименование, код¦Код подразделения ___¦Код подразделения __¦
¦ ¦подразделения, адрес¦_____________________¦____________________¦
¦ ¦налоговой инспекции ¦Адрес налоговой¦Адрес налоговой¦
¦ ¦(с указанием почтового¦инспекции ¦инспекции ¦
¦ ¦индекса) ¦_____________________¦____________________¦
¦ ¦ ¦_____________________¦____________________¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦11 ¦Данные документа о постановке¦Выдан _______________¦Выдан ______________¦
¦ ¦лицензиата на учет в¦_____________________¦____________________¦
¦ ¦налоговом органе ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи _________¦Дата выдачи ________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ________¦Бланк: серия _______¦
¦ ¦ ¦N __________ ¦N __________ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦12 ¦ГРН ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦13 ¦Данные документа,¦Выдан ____________________________________¦
¦ ¦подтверждающего внесение¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦изменений в сведения о¦Дата выдачи _____________________________¦
¦ ¦юридическом лице,¦Бланк: серия ___________ N _______________¦
¦ ¦содержащиеся в Едином¦ ¦
¦ ¦государственном реестре ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦14 ¦Решение учредителя ¦Оформлено "__" ___________ 200_ г. ¦
¦ ¦(иного уполномоченного органа¦Утверждено __________________________ ¦
¦ ¦юридического лица) ¦Номер решения ___________ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦15 ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦16 ¦Адрес электронной почты ¦ ¦
----+-----------------------------+-------------------------------------------
--------------------------------
Если таковые имеются.
в лице __________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить: документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности по производству лекарственных средств.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" в случаях:
- реорганизации юридического лица в форме преобразования;
- изменения его наименования или места его нахождения;
- изменения адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида
деятельности -
лицензиат - юридическое лицо или его правопреемник обязаны подать заявление о
переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные
документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый
государственный реестр юридических лиц.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается
лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения
соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц либо со дня
изменения адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату
государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого
участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой
правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в
случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных
сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием
причин отказа.
|
