Образец (Примерный). Заявление о подаче апелляции к результатам единого государственного экзамена. форма No. 1-ап |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о подаче апелляции к результатам единого государственного
экзамена. форма No. 1-ап
Приложение
к Инструкции
по рассмотрению апелляций
к процедуре и результатам
единого государственного
экзамена в 2004 году
Форма 1-АП
Заявление
о подаче апелляции к результатам единого
государственного экзамена
----- ------------------------- ---------
код ¦ ¦ ¦ предмет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вариант ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- теста --+-+-+--
-------------------------------------------
Я, фамилия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------------------
Имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------------------
Отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
----------- -----------------
Документ, удостоверяющий личность, - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+--
-----
¦ ¦ ¦ Регион _____________________________________________________
--+--
-------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Образовательное учреждение выпускника ______________
--+-+-+-+-+--
------- ---------
¦ ¦ ¦ ¦ Пункт сдачи ЕГЭ __________________ Аудитория ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+-+--
Прошу пересмотреть выставленные мне результаты единого
государственного экзамена по __________________, так как, по моему
мнению, данные мною ответы на задания были оценены (обработаны)
неверно.
Прошу рассмотреть апелляцию
---
¦ ¦ - в моем присутствии,
---
---
¦ ¦ - в присутствии лица, представляющего мои интересы,
---
---
¦ ¦ - без меня (моих представителей).
---
Дата объявления результатов ЕГЭ ____________ /__________/
----- ----- ----- ----- ----- -----
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+--.--+--.--+-- --+--.--+--.--+--
---------
Заявление принял Регистрационный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
____________ /__________/ номер в комиссии --+-+-+--
М.П.
----- ----- -----
Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+--.--+--.--+--
|
