Образец (Примерный). Заявление о предоставлении согласия на получение федеральной
лицензии на производство, хранение, поставку (закупку, хранение, экспорт и импорт)
алкогольной продукции
Приложение N. 1
к Распоряжению Комитета
потребительского рынка
Московской области
от 10 февраля 2003 г. N. 1
(в ред. Распоряжения Комитета потребительского рынка МО
от 25.06.2004 N. 3)
В Комитет потребительского рынка
Московской области
(в ред. Распоряжения Комитета потребительского рынка МО
от 25.06.2004 N. 3)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОГЛАСИЯ НА ПОЛУЧЕНИЕ
ФЕДЕРАЛЬНОЙ ЛИЦЕНЗИИ
Регистрационный номер ____________________________
Заявитель _____________________________________________________
(наименование юридического лица)
__________________________________________________________________
Местонахождение _______________________________________________
(юридический адрес, телефон)
__________________________________________________________________
Зарегистрированный ____________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство: серия _________ N. ____ от "__" _______ 200_ г.
р/с _________________________ в банке ____________________________
к/с ______________________________ БИК ___________________________
ИНН ______________________________________________________________
просит выдать согласование на получение федеральной лицензии на
осуществление ____________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________________________________
_____________________________________________ на срок ___________,
наличие лицензии (кем выдана, срок, на какой вид деятельности) ___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
место осуществления деятельности ________________________________,
(фактический адрес
__________________________________________________________________
осуществления деятельности)
Перечень территориально обособленных объектов, на которых будет
осуществляться заявленная деятельность ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение: материалы для предоставления согласия согласно
описи на ____________ листах.
Данные, указанные в представленных документах, соответствуют
действительности.
С условиями и требованиями лицензирования, а также законами,
правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида
деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Руководитель ________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. "____" ___________ 200__ г.
Документы
принял: _________ _____________________ "___" __________ 200__ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
Лицензируемые виды деятельности
----- Производство, хранение и поставки произведенного
¦ ¦ этилового спирта, в том числе денатурата
-----
----- Производство, хранение и поставки произведенного
¦ ¦ спирта этилового питьевого
-----
----- Производство, хранение и поставки произведенных
¦ ¦ спиртных напитков
-----
-----
¦ ¦ Производство, хранение и поставки произведенного вина
-----
----- Производство, хранение и поставки произведенной
¦ ¦ спиртосодержащей пищевой продукции
-----
----- Производство, хранение и поставки спиртосодержащей
¦ ¦ непищевой продукции
-----
-----
¦ ¦ Закупка, хранение и экспорт этилового спирта
-----
-----
¦ ¦ Закупка, хранение и экспорт алкогольной продукции
-----
-----
¦ ¦ Хранение этилового спирта
-----
-----
¦ ¦ Хранение алкогольной продукции
-----
-----
¦ ¦ Хранение спиртосодержащей пищевой продукции
-----
-----
¦ ¦ Закупка, хранение и поставки алкогольной продукции
-----
----- Закупка, хранение и поставки спиртосодержащей пищевой
¦ ¦ продукции
-----
-----
¦ ¦ Экспорт алкогольной продукции
-----
-----
¦ ¦ Импорт, хранение, поставки этилового спирта
-----
-----
¦ ¦ Импорт, хранение, поставки алкогольной продукции
-----
----- Импорт, хранение, поставки спиртосодержащей пищевой
¦ ¦ продукции
-----
Заявитель отмечает квадрат напротив того лицензируемого вида
деятельности, который согласовывает на получение федеральной
лицензии.
|
