Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги)
15.11.2018 г.

Бесплатные юридические консультации

Консультация юристов выполняется полностью без какой-либо оплаты. Консультирование выполняют юристы, адвокаты, нотариусы, имеющие обширный опыт практической работы.

1. Выберите тематику консультации
2. Выберите город, где Вы живете.
3. Укажите как Вас зовут и номер Вашего телефона.
4. Укажите Ваш вопрос.
5. Отправьте свой вопрос и наш юрист Вам перезвонит, если все введено верно.

Ответы на вопросы даются с 9.00 до 21.00

Заявки принимаются и проводится круглосуточно

Консультация осуществляется для городских и мобильных номеров Москвы и Московской области, Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Екатеринбурга и Свердловской области.

Образец (Примерный). Заявление о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги)

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление о предоставлении набора социальных услуг (социальной 
услуги)

Приложение N 2    к Порядку предоставления
   набора социальных услуг
   отдельным категориям граждан,
   утвержденному Приказом
   Минздравсоцразвития России
   от 29.12.2004 N 328
   
   
   __________________________________________________________________
        (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                          Российской Федерации)
   
   код региона _______________
   код категории _____________
   СНИЛС _____________________
   
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
                          (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)
   
   Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦Наименование        ¦            ¦Дата выдачи    ¦              ¦
   ¦документа,          ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦удостоверяющего     ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦личность            ¦            ¦               ¦              ¦
   +--------------------+------------+---------------+--------------+
   ¦Номер документа     ¦            ¦Дата рождения  ¦              ¦
   +--------------------+------------+---------------+--------------+
   ¦Кем выдан           ¦            ¦Место рождения ¦              ¦
   ---------------------+------------+---------------+---------------
   
   имеющий(ая) право на получение государственной социальной помощи в
   виде набора социальных услуг на основании статьи 6.7  Федерального
   закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ  "О государственной  социальной
   помощи"
   
   Представитель гражданина или законный представитель
   несовершеннолетнего или недееспособного лица
             (нужное подчеркнуть)
   
   Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
   Полный адрес места жительства, места пребывания
   (нужное подчеркнуть), телефон
   __________________________________________________________________
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦Наименование        ¦            ¦Дата выдачи    ¦              ¦
   ¦документа,          ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦удостоверяющего     ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦личность            ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦представителя       ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦гражданина       или¦            ¦               ¦              ¦
   ¦законного           ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦представителя       ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦несовершеннолетнего ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦или  недееспособного¦            ¦               ¦              ¦
   ¦лица                ¦            ¦               ¦              ¦
   +--------------------+------------+---------------+--------------+
   ¦Номер документа     ¦            ¦Дата рождения  ¦              ¦
   +--------------------+------------+---------------+--------------+
   ¦Кем выдан           ¦            ¦Место рождения ¦              ¦
   +--------------------+------------+---------------+--------------+
   ¦Наименование        ¦                                           ¦
   ¦документа,          ¦                                           ¦
   ¦подтверждающего     ¦                                           ¦
   ¦полномочия          ¦                                           ¦
   ¦представителя       ¦                                           ¦
   ¦гражданина       или¦                                           ¦
   ¦законного           ¦                                           ¦
   ¦представителя       ¦                                           ¦
   ¦несовершеннолетнего ¦                                           ¦
   ¦или  недееспособного¦                                           ¦
   ¦лица                ¦                                           ¦
   +--------------------+-------------------------------------------+
   ¦Номер документа     ¦                 ¦Дата выдачи  ¦           ¦
   +--------------------+-----------------+             ¦           ¦
   ¦Кем выдан           ¦                 ¦             ¦           ¦
   ---------------------+-----------------+-------------+------------
   
   Прошу предоставить мне:
       набор социальных услуг, предусмотренный частью 1  статьи   6.2
   Федерального закона "О государственной социальной помощи"
       социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части  1   статьи
   6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"
       социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части  1   статьи
   6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"
       (нужное отметить)
   и оплатить его (ее) за счет  суммы   (части   суммы)   ежемесячной
   денежной выплаты (нужное подчеркнуть)
   
                                   ---------------------------------
                                   ¦   ¦   ¦     ¦                 ¦
                                   +---+---+-----+-----------------+
                                   ¦    Дата     ¦Подпись заявителя¦
                                   --------------+------------------
   
                    Отметка о регистрации заявления
   
       Данные, указанные в заявлении,    соответствуют     документу,
   удостоверяющему личность.
       Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг,
   установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17   июля
   1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦                    ¦                     ¦                     ¦
   +--------------------+---------------------+---------------------+
   ¦   Регистрационный  ¦     Дата приема     ¦ Подпись специалиста ¦
   ¦   номер заявления  ¦      заявления      ¦(расшифровка подписи)¦
   ---------------------+---------------------+----------------------
   
    ----------------------------------------------------------------
                             (линия отреза)
   
                              Уведомление
   
   Заявление гр. ____________________________________________________
   Принято
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦                    ¦                     ¦                     ¦
   +--------------------+---------------------+---------------------+
   ¦   Регистрационный  ¦     Дата приема     ¦ Подпись специалиста ¦
   ¦   номер заявления  ¦      заявления      ¦(расшифровка подписи)¦
   ---------------------+---------------------+----------------------
 
< Пред.   След. >