Образец (Примерный). Заявление о признании жителей города москвы
малоимущими
Приложение 3
к Постановлению Правительства Москвы
от 6 июня 2006 г. N 362-ПП
Начальнику Управления социальной защиты населения района
__________________________________________________________________
от _______________________________________________________________
дата рождения __________________, место рождения ________________,
Паспорт: серия ______ N __________, кем выдан ___________________,
адрес регистрации по месту жительства ____________________________
__________________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях
постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма.
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ
-------------------------------------------------------------------
¦1. Фамилия, ¦Родственные ¦Адрес регистрации ¦Отношение ¦
¦имя, отчество¦отношения ¦по месту жительства¦к работе, ¦
¦члена семьи ¦с заявителем ¦ ¦учебе ¦
+-------------+--------------------+-------------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------------------+-------------------+----------+
¦Паспортные ¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦данные +-------------+-------------+------------+----------+
¦ ¦Место ¦ ¦Дата ¦ ¦
¦ ¦рождения ¦ ¦рождения ¦ ¦
¦ +-------------+-------------+------------+----------+
¦ ¦Кем выдан ¦
+-------------+---------------------------------------------------+
¦2. Фамилия, ¦Родственные ¦Адрес регистрации ¦Отношение ¦
¦имя, отчество¦отношения ¦по месту жительства¦к работе, ¦
¦члена семьи ¦с заявителем ¦ ¦учебе ¦
+-------------+--------------------+-------------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------------------+-------------------+----------+
¦Паспортные ¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦данные +-------------+-------------+------------+----------+
¦ ¦Место ¦ ¦Дата ¦ ¦
¦ ¦рождения ¦ ¦рождения ¦ ¦
¦ +-------------+-------------+------------+----------+
¦ ¦Кем выдан ¦
+-------------+---------------------------------------------------+
¦3. Фамилия, ¦Родственные ¦Адрес регистрации ¦Отношение ¦
¦имя, отчество¦отношения ¦по месту жительства¦к работе, ¦
¦члена семьи ¦с заявителем ¦ ¦учебе ¦
+-------------+--------------------+-------------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------------------+-------------------+----------+
¦Паспортные ¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦данные +-------------+-------------+------------+----------+
¦ ¦Место ¦ ¦Дата ¦ ¦
¦ ¦рождения ¦ ¦рождения ¦ ¦
¦ +-------------+-------------+------------+----------+
¦ ¦Кем выдан ¦
+-------------+---------------------------------------------------+
¦4. Фамилия, ¦Родственные ¦Адрес регистрации ¦Отношение ¦
¦имя, отчество¦отношения ¦по месту жительства¦к работе, ¦
¦члена семьи ¦с заявителем ¦ ¦учебе ¦
+-------------+--------------------+-------------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------------------+-------------------+----------+
¦Паспортные ¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦данные +-------------+-------------+------------+----------+
¦ ¦Место ¦ ¦Дата ¦ ¦
¦ ¦рождения ¦ ¦рождения ¦ ¦
¦ +-------------+-------------+------------+----------+
¦ ¦Кем выдан ¦
+-------------+---------------------------------------------------+
¦5. Фамилия, ¦Родственные ¦Адрес регистрации ¦Отношение ¦
¦имя, отчество¦отношения ¦по месту жительства¦к работе, ¦
¦члена семьи ¦с заявителем ¦ ¦учебе ¦
+-------------+--------------------+-------------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------------------+-------------------+----------+
¦Паспортные ¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦данные +-------------+-------------+------------+----------+
¦ ¦Место ¦ ¦Дата ¦ ¦
¦ ¦рождения ¦ ¦рождения ¦ ¦
¦ +-------------+-------------+------------+----------+
¦ ¦Кем выдан ¦
+-------------+---------------------------------------------------+
¦6. Фамилия, ¦Родственные ¦Адрес регистрации ¦Отношение ¦
¦имя, отчество¦отношения ¦по месту жительства¦к работе, ¦
¦члена семьи ¦с заявителем ¦ ¦учебе ¦
+-------------+--------------------+-------------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------------------+-------------------+----------+
¦Паспортные ¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦данные +-------------+-------------+------------+----------+
¦ ¦Место ¦ ¦Дата ¦ ¦
¦ ¦рождения ¦ ¦рождения ¦ ¦
¦ +-------------+-------------+------------+----------+
¦ ¦Кем выдан ¦
--------------+----------------------------------------------------
Сведения о доходе семьи и составе принадлежащего ей имущества
прилагаются. Я и члены моей семьи предупреждены об
ответственности, предусмотренной законодательством, за
представление недостоверных сведений. Даем согласие на проведение
проверки представленных сведений. С Перечнем видов доходов, а
также имущества, учитываемых при отнесении граждан к малоимущим в
целях постановки на учет нуждающихся в жилом помещении,
ознакомлены.
Дата ____________________ Подпись заявителя __________________
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой) ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены
__________________________________________________________________
(подпись специалиста РУСЗН)
|
