Образец (Примерный). Заявление о реструктуризации задолженности организации по страховым взносам на обязательное медицинское страхова |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о реструктуризации задолженности организации по страховым
взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения и начисленным
пеням
Приложение 3
к Приказу ФОМС
от 21.09.2001 N. 52
Исполнительному директору
территориального фонда ОМС
__________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ
Прошу предоставить ___________________________________________________
(наименование плательщика страховых взносов на ОМС
неработающего населения, регистрационный номер)
отсрочку (рассрочку) погашения задолженности по страховым взносам на
ОМС неработающего населения и начисленным пеням сроком на ____________
(прописью)
Сумма задолженности по страховым взносам на ОМС неработающего
населения: всего ______________ (руб.); в т.ч.: недоимка _____________
(руб.); пени __________________ (руб.).
Период образования задолженности ________________________________.
Причины возникновения задолженности _____________________________.
Источники исполнения обязательств по уплате задолженности по
страховым взносам на ОМС неработающего населения и начисленным пеням
______________________________________________________________________
(сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения,
______________________________________________________________________
предусмотренная в соответствующих бюджетах, кредиты, займы и др.)
"__"_____________ 200_ г. Руководитель ___________________
----
|
