Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление о согласии на усыновление (отказ от родительских прав)
20.11.2018 г.

Бесплатные юридические консультации

Консультация юристов выполняется полностью без какой-либо оплаты. Консультирование выполняют юристы, адвокаты, нотариусы, имеющие обширный опыт практической работы.

1. Выберите тематику консультации
2. Выберите город, где Вы живете.
3. Укажите как Вас зовут и номер Вашего телефона.
4. Укажите Ваш вопрос.
5. Отправьте свой вопрос и наш юрист Вам перезвонит, если все введено верно.

Ответы на вопросы даются с 9.00 до 21.00

Заявки принимаются и проводится круглосуточно

Консультация осуществляется для городских и мобильных номеров Москвы и Московской области, Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Екатеринбурга и Свердловской области.

Образец (Примерный). Заявление о согласии на усыновление (отказ от родительских прав)

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление о согласии на усыновление (отказ от родительских 
прав)

Приложение    к Инструкции о порядке приема детей
   в дом ребенка и выписке из него
   
                             ПРИМЕРНЫЙ ОБРАЗЕЦ
   
                                                    родильного дома N. 1
                                     Главному врачу _____________________
   
                                                г. Кронска
                                     ____________________________________
                                         (наименование учреждения)
   
                                                 Антонову Ю.А.
                                     тов. _______________________________
   
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          О СОГЛАСИИ НА УСЫНОВЛЕНИЕ (ОТКАЗ ОТ РОДИТЕЛЬСКИХ ПРАВ)
   
   О себе сообщаю следующее:
   
                          Николаева Ксения Ивановна
   Ф.И.О. _______________________________________________________________
   
                              1 января 1961 г., г. Кронск, РСФСР
   Дата и место рождения ________________________________________________
   
                             РСФСР, Калужская обл., г. Кронск,
   Место жительства _____________________________________________________
   
                           Цветочная, 7 - 78
   ______________________________________________________________________
   
                                           РСФСР, Калужская обл.,
   Прописан (когда, по какому адресу) ___________________________________
   
               г. Кронск, Цветочная, 7 - 78, с 12.05.69
   ______________________________________________________________________
   
                255263         VI-ЕК              Кронским ОВД
   Паспорт N. ________ серия _______ выдан _____________________________
   
                            21 мая 1981 г.
   ______________________________________________________________________
   
                                        не замужем
   Семейное положение ___________________________________________________
   
   Отношение к ребенку (мать,  отец,  бабушка, дедушка, опекун и др.)
   
                                 мать
   ______________________________________________________________________
   
                                        Николаева Александра
   Прошу передать моего ребенка _________________________________________
   
   11 сентября 1986   года  рождения,   родившегося(уюся)   в   родильном
   
                   Кронска
   доме города _______________, на государственное обеспечение, так как я
   отказываюсь от родительских прав на него.
   
               в браке не состою, в связи с тяжелыми материальными
   Причина ______________________________________________________________
   
                   условиями воспитывать ребенка не могу
   ______________________________________________________________________
   Не  возражаю  против  передачи  ребенка на  усыновление  (удочерение).
   Претензий  к  усыновителям  иметь   не  буду.   Правовые   последствия
   передачи ребенка на усыновление мне разъяснены.
   
                         164 см               русый               серый
   Данные о себе: рост ________, цвет волос _________, цвет глаз _______,
   
                    русская               учащаяся техникума
   национальность __________, профессия _____________________, на учете в
   кожно -  венерологическом,    психоневрологическом,    наркологическом
   
                                    не состою
   диспансерах _________________________________________________________.
   
                                  180 см                шатен
   Данные об отце ребенка: рост _________, цвет волос ________, цвет глаз
   
    черный                    русский               водитель
   _________, национальность _________, профессия ___________, на учете в
   кожно -   венерологическом,    психоневрологическом,   наркологическом
   
                                 не состоит
   диспансерах _________________________________________________________.
        Заявление написано добровольно.
   
   Подпись __________________________ Дата ______________________________
   
                   Николаевой К.И.
   Подпись гр. _______________________ и данные ее паспорта заверяем:
   
                      Антонов Ю.А.
       главный врач _________________
   
                      Суворова И.И.
       лечащий врач _________________
   
       Печать учреждения
   
   
   ----
 
< Пред.   След. >