Образец (Примерный). Заявление о сохранении жилого помещения в переустроенном и (или) перепланированном состоянии. форма No. 2 |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о сохранении жилого помещения в переустроенном и (или)
перепланированном состоянии. форма No. 2
Приложение
к Положению
о переустройстве и перепланировке
жилых помещений в жилых домах
города Подольска
Форма N 2
В городскую постоянно действующую
межведомственную комиссию
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОХРАНЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ПЕРЕУСТРОЕННОМ
И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВАННОМ СОСТОЯНИИ
от ___________________________________________________________
Доверенность _________________________________________________
(реквизиты)
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов)
тел. __________________
Место нахождения жилого помещения: Московская область, г.
Подольск, ул. ______________________________, дом N _____________,
корп. ____, квартира N _____, подъезд N ____, этаж _____
Прошу сохранить жилое помещение, занимаемое на основании _____
____________________________, в переустроенном и перепланированном
состоянии (ненужное зачеркнуть).
Собственник(и) жилого помещения: _____________________________
Документ(ы), удостоверяющий(ие) личность(ти)
------------------------------------------------------------
¦N ¦Наименование ¦Серия¦Номер ¦Кем выдан ¦Дата ¦
¦п/п¦документа ¦ ¦ ¦ ¦выдачи ¦
+---+--------------+-----+------+------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----+------+------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+--------------+-----+------+------------------+--------
Место жительства: ________________________________________________
------------------------------------------------------------------
¦Заполняется ¦Заявлений и жалоб по вопросам, связанным с ¦
¦балансодержа-¦переустройством и (или) перепланировкой, не ¦
¦телем ¦поступало. ¦
¦жилищного ¦Претензий по транспортировке строительных ¦
¦фонда ¦материалов и вывозу строительного мусора нет. ¦
¦ ¦Задолженности по состоянию на "_" ____ 200_ г. ¦
¦ ¦по оплате за техническое обслуживание и ¦
¦ ¦коммунальные услуги нет. ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦____________________ _____________ _______________¦
¦ ¦ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦М.П. ¦
--------------+---------------------------------------------------
Работы выполнены в _______ году ________________________________
(наименование исполнителя работ)
----------------------------
Заполняется при подаче заявления представителем собственника(ов).
Приложения:
1. Правоустанавливающий(ие) документы:
----------------------------------------------------------
¦Вид документа ¦Реквизиты ¦Кол-во листов ¦
+--------------+--------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
---------------+--------------------------+---------------
2. Технический паспорт переустроенного и (или)
перепланированного жилого помещения на ____ листах.
4. Иные документы ____________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись лица, подавшего заявление:
"___" _______ 200__ г. ______________ _________________________
(подпись) (фамилия, И.О.)
------------------------------------------------------------------
Документы представлены на приеме "___" ______ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления _______________________
_____________________________________ ____________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего документ)
|
