Образец (Примерный). Заявление о сохранении нежилого помещения в переустроенном и/или
перепланированном состоянии
Приложение N 2
к Порядку переустройства и/или перепланировки
нежилых помещений в жилых домах
Серпуховского района
В межведомственную комиссию
администрации Серпуховского района
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОХРАНЕНИИ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ПЕРЕУСТРОЕННОМ
И/ИЛИ ПЕРЕПЛАНИРОВАННОМ СОСТОЯНИИ
от _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или полное наименование организации)
тел. _________________
Доверенность _________________________________________________
(реквизиты)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов),
арендатора)
Место нахождения нежилого помещения: Московская область,
Серпуховский район, дер. (пос.) _____, ул. _____, д. ___, кв. ____
Собственник(и) нежилого помещения: ___________________________
Прошу сохранить нежилое помещение, занимаемое на основании
права собственности (аренды), в переустроенном и (или)
перепланированном состоянии (ненужное зачеркнуть).
-----------------------------------------------------------------
¦Заполняется ¦Заявлений и жалоб по вопросам, связанным с ¦
¦балансодержателем ¦переустройством и (или) перепланировкой, не ¦
¦жилищного фонда ¦поступало. Претензий по транспортировке ¦
¦ ¦строительных материалов и вывозу ¦
¦ ¦строительного мусора нет ¦
+------------------+--------------------------------------------+
¦ ¦___________ _________ ____________________ ¦
¦ ¦(должность) (подпись) (Ф.И.О.) ¦
-------------------+---------------------------------------------
Работы выполнены в ______ году ___________________________________
(наименование исполнителя работ)
Приложения:
1. Правоустанавливающий(ие) документ(ы):
----------------------------------------------------------------
¦Вид документа ¦Реквизиты ¦Кол-во листов ¦
+-------------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+------------------+------------------------
2. Копия(и) документа(ов), удостоверяющего(их) личность(ти),
или копии регистрационных документов организации.
3. Технический паспорт переустроенного и (или)
перепланированного нежилого помещения на ____ листах.
4. Иные документы ____________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись(и) лица (лиц), подавшего(их) заявление:
______ _________ _______________ ______ _________ ________________
(дата) (подпись) (фамилия, И.О.) (дата) (подпись) (фамилия, И.О.)
______ _________ _______________ ______ _________ ________________
(дата) (подпись) (фамилия, И.О.) (дата) (подпись) (фамилия, И.О.)
______ _________ _______________ ______ _________ ________________
(дата) (подпись) (фамилия, И.О.) (дата) (подпись) (фамилия, И.О.)
----------------------------
Заполняется при подаче заявления представителем
собственника(ов), арендатора.
|
