Образец (Примерный). Заявление о списании начисленных пеней плательщику страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения

Образец (Примерный). Заявление о списании начисленных пеней плательщику страховых взносов 
на обязательное медицинское страхование неработающего населения

Приложение 12
   к Приказу ФОМС
   от 21.09.2001 N. 52
   
   
                                                Исполнительному директору
                                               территориального фонда ОМС
                                               __________________________
   
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 О СПИСАНИИ НАЧИСЛЕННЫХ ПЕНЕЙ ПЛАТЕЛЬЩИКУ
             СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ
   
        В   соответствии   с  Правилами   реструктуризации  задолженности
   плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование
   неработающего населения, имеющейся по состоянию на 1 января 2001 года,
   утвержденными  Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от
   23.08.2001 N.  624   "О   проведении  реструктуризации  задолженности
   плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование
   неработающего  населения,  имеющейся  по  состоянию  на  1 января 2001
   года", прошу списать пени ____________________________________________
                              (наименование плательщика страховых взносов
                                     на ОМС неработающего населения,
                                           регистрационный номер)
   
   на  задолженность  по страховым взносам на ОМС неработающего населения
   по   состоянию   на  1 января  2001  года  на  условиях  и в  порядке,
   утвержденном настоящим Приказом.
        Страховые  взносы  на  ОМС  неработающего  населения  в период  с
   01.01.2001   и  до   момента   обращения   уплачены  в полном  объеме.
   Задолженность, имеющаяся по состоянию на 1 января 2001 года, погашена.
   
   "__"____________ 200_ г.                                  Руководитель
   
   
   ----