Образец (Примерный). Заявление об обеспечении протезом, протезно-ортопедическим изделием или их замене инвалида, ветерана или его закон |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление об обеспечении протезом, протезно-ортопедическим изделием
или их замене инвалида, ветерана или его законного представителя
Приложение N. 1
к Порядку работы исполнительных
органов ФСС РФ по обеспечению
в 2005 году инвалидов, отдельных
категорий граждан из числа ветеранов
протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями
за счет средств федерального бюджета
Управляющему __________________
региональным отделением Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________
проживающего по адресу ________
_______________________________
телефон N. ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу обеспечить меня протезом, протезно-ортопедическим
изделием, техническим средством реабилитации (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________
(наименование, вид)
Приложение: Индивидуальная программа реабилитации от ___ N. _
Подпись _______________
_____________________
(число, месяц, год)
Подпись ответственного лица
регионального отделения,
принявшего заявление ____________ ______________________
(расшифровка подписи)
_____________________
(число, месяц, год)
|
