Образец (Примерный). Заявление об отказе от получения страховых сумм по обязательному
государственному страхованию
Приложение N. 3
к Инструкции (пп. 3.1.1, 3.1.2,
3.1.3, 3.1.4, 3.1.5),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N. 14
Руководителю
________________________
(наименование страховой
________________________
организации и ее
________________________
почтовый адрес)
________________________
от _____________________
(фамилия,
_______________________,
имя, отчество)
проживающ__ по адресу __
________________________
(почтовый адрес)
________________________
________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ, ПРАВО НА КОТОРЫЕ
ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ С ИНЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ
ЗАКОНАМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28
марта 1998 г. N. 52-ФЗ я, ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
отказываюсь от получения страховой суммы в связи _____________________
(указывается вид
______________________________________________________________________
страхового события, а в случае гибели (смерти) застрахованного -
______________________________________________________________________
его специальное звание, фамилия, имя, отчество и родственное
_____________________________________________________________________,
отношение к нему выгодоприобретателя)
причитающейся мне согласно ___________________________________________
(указываются иные федеральные законы и
______________________________________________________________________
нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии
______________________________________________________________________
с которыми заявитель имеет право на получение страховой суммы
______________________________________________________________________
по обязательному государственному страхованию, и наименование
______________________________________________________________________
страховой организации)
Ранее страховую сумму по указанному закону (нормативному
правовому акту) не получал.
Подпись заявителя ___________ /__________________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"___________200_ г.
Подпись заявителя ____________________ заверяю __________________
(фамилия, инициалы) (должность,
______________________________________________________________________
подпись, фамилия, инициалы)
"__"__________200_ г.
М.П.
----
|
