Образец (Примерный). Заявление об отказе получения страховых сумм от выгодоприобретателя по государственному обязательному страховани |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление об отказе получения страховых сумм от выгодоприобретателя
по государственному обязательному страхованию (родственников сотрудника органов по
контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ), право на которые
заявитель имеет в соответствии с законодательными и нормативными правовыми актами
Российской Федерации
Приложение 5
к Инструкции (пункт 14),
утвержденной Приказом
Федеральной службы
Российской Федерации
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
от 05.07.2004 N. 196
Генеральному директору
_____________________________
наименование
страховой организации
_____________________________
почтовый индекс и адрес
страховой организации
от __________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________
выгодоприобретателя
проживающ_________ по адресу:
_____________________________
указывается точный
_____________________________
почтовый индекс и адрес
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ,
ПРАВО НА КОТОРЫЕ ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ
С ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ
АКТАМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Согласно Федеральному закону от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ мне в
связи с __________________________________________________________
указывается страховой случай
причитается страховая сумма по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья сотрудников органов по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ.
В соответствии с пунктом 3 статьи 1 и пунктом 2 статьи 11
вышеуказанного Федерального закона я, ___________________________,
фамилия, инициалы
отказываюсь от получения страховых сумм по обязательному
государственному страхованию, причитающихся мне, моим
несовершеннолетним детям согласно:
__________________________________________________________________
указываются все иные федеральные законы и нормативные правовые
__________________________________________________________________
акты Российской Федерации, действия которых распространяются
__________________________________________________________________
на выгодоприобретателя по обязательному государственному
страхованию, - название документа, дата принятия, номер
Подпись заявителя _____________________________
Подпись _______________________________________ заверяю:
фамилия, инициалы заявителя
Начальник ________________________________________________________
наименование органа по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ
__________________________________________
подпись, инициалы, фамилия
М.П.
--------------------------------
Ненужное зачеркнуть.
|
