Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление об установлении факта несчастного случая
16.11.2018 г.

Бесплатные юридические консультации

Консультация юристов выполняется полностью без какой-либо оплаты. Консультирование выполняют юристы, адвокаты, нотариусы, имеющие обширный опыт практической работы.

1. Выберите тематику консультации
2. Выберите город, где Вы живете.
3. Укажите как Вас зовут и номер Вашего телефона.
4. Укажите Ваш вопрос.
5. Отправьте свой вопрос и наш юрист Вам перезвонит, если все введено верно.

Ответы на вопросы даются с 9.00 до 21.00

Заявки принимаются и проводится круглосуточно

Консультация осуществляется для городских и мобильных номеров Москвы и Московской области, Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Екатеринбурга и Свердловской области.

Образец (Примерный). Заявление об установлении факта несчастного случая

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление об установлении факта несчастного случая

В  _______________ Районный суд    
                                           Заявитель: ___________________
                                           ______________________________
                                                     (Ф.И.О.)
   
                                           Адрес: _______________________
                                           Заинтересованные лица: _______
                                           ______________________________
                                              (Ф.И.О. или наименование
                                                организации, страховой
                                             организации, государственной
                                               инспекции труда и т.п.)
   
                                           Адрес: _______________________
   
   
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 об установлении факта несчастного случая
   
        _________________________________________________________________
         (Указать, кто, когда, где и при каких обстоятельствах пострадал
   
   ______________________________________________________________________
                           от несчастного случая,
   
   _____________________________________________________________________.
         кем и когда был выдан (составлен) документ о несчастном случае)
   
   ______________________________________________________________________
          (Для какой цели заявителю необходимо
   
   _____________________________________________________________________.
                   установить факт несчастного случая)
   
   ______________________________________________________________________
          (Куда и когда обращался заявитель с целью восстановления
   
   _____________________________________________________________________.
             документа, подтверждающего факт несчастного случая)
   
   ______________________________________________________________________
           (Указать причины отказа или невозможности получения или
   
   _____________________________________________________________________.
     восстановления документа, подтверждающего факт несчастного случая)
   
        В  соответствии  со  ст.ст. 262, 264-267 ГПК РФ,
   
                                  ПРОШУ:
   
        1.  Установить факт несчастного случая, произошедшего ___________
   _____________________________________________________________________.
                           (с кем, когда и где)
   
        2.  В  подтверждение  факта  несчастного  случая  прошу вызвать и
   допросить свидетелей ________________________________________________.
                                     (Ф.И.О. и адреса)
   
   
        Приложение:
        1. Копия заявления.
        2.  Документы, подтверждающие, что установление факта несчастного
   случая в ином (несудебном) порядке исключается за недостаточностью или
   противоречивостью  имеющихся  доказательств  либо  ввиду невозможности
   восстановить утраченные документы, которыми этот факт в свое время был
   удостоверен   (справки   соответствующих   организаций   о  ликвидации
   учреждения, об отсутствии архивных материалов, о том, что они не могут
   установить этот факт ввиду давности и по другим причинам).
        3.  Доказательства,  устанавливающие  наличие  несчастного случая
   (документы медицинских учреждений,  справки с места работы, письменные
   объяснения очевидцев и др.).
        4. Квитанция об уплате госпошлины.
   
                                                   ______________________
                                                          (подпись)
   
                                                   "___"_________ 200_ г.
   
   
   ----
 
< Пред.   След. >