Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление организации, имеющей обособленное подразделение, о регистрации в качестве страхователя в территориально
18.11.2018 г.

Бесплатные юридические консультации

Консультация юристов выполняется полностью без какой-либо оплаты. Консультирование выполняют юристы, адвокаты, нотариусы, имеющие обширный опыт практической работы.

1. Выберите тематику консультации
2. Выберите город, где Вы живете.
3. Укажите как Вас зовут и номер Вашего телефона.
4. Укажите Ваш вопрос.
5. Отправьте свой вопрос и наш юрист Вам перезвонит, если все введено верно.

Ответы на вопросы даются с 9.00 до 21.00

Заявки принимаются и проводится круглосуточно

Консультация осуществляется для городских и мобильных номеров Москвы и Московской области, Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Екатеринбурга и Свердловской области.

Образец (Примерный). Заявление организации, имеющей обособленное подразделение, о регистрации в качестве страхователя в территориально

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление организации, имеющей обособленное подразделение, о 
регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского 
страхования по месту нахождения обособленного подразделения при обязательном медицинском 
страховании

Приложение N 1    к Правилам регистрации
   страхователей в территориальном
   фонде обязательного медицинского
   страхования при обязательном
   медицинском страховании
   
   
                            В _______________________________________
                            _________________________________________
                            _________________________________________
                            (наименование территориального фонда ОМС)
   
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
            организации, имеющей обособленное подразделение,
        о регистрации в качестве страхователя в территориальном
         фонде обязательного медицинского страхования по месту
                 нахождения обособленного подразделения
                при обязательном медицинском страховании
   
       I. Сведения о заявителе
   
   Заявитель ________________________________________________________
                        (полное наименование организации)
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
                (сокращенное наименование организации)
   
       -----------------------                    -------------------
   ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+--
   
        ---------------------------  Код основного вида -------------
   ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     деятельности по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--               ОКВЭД --+-+-+-+-+--
   
   Место нахождения _________________________________________________
   __________________________________________________________________
   Учредители _______________________________________________________
   Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ __________ _______________
                                             (серия)     (номер)
   ______________________ ___________________________________________
     (дата регистрации)      (наименование регистрирующего органа)
   
             -----------------------------------------
   Расчетный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   счет N    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
   
               -------------
   Численность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   работников  --+-+-+-+-+--
   
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
                          (наименование банка)
   
                            -----------------------------------------
   Корреспондентский счет   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   банка N                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
   
                -------------------             ---------------------
   БИК банка    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ИНН банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                --+-+-+-+-+-+-+-+--             --+-+-+-+-+-+-+-+-+--
   
       II. Сведения об обособленном подразделении ___________________
   __________________________________________________________________
               (наименование обособленного подразделения)
   
   Место нахождения _________________________________________________
   __________________________________________________________________
   
               -------------
   Численность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   работников  --+-+-+-+-+--
   
   Руководитель      ___________________________ ____________________
                       (фамилия, имя, отчество)      (телефон)
   
   Главный бухгалтер ___________________________ ____________________
                       (фамилия, имя, отчество)      (телефон)
   
   Копии документов на __ листах прилагаются.
   
   Руководитель ______________
                  (подпись)
   
   М.П.
   
   Главный бухгалтер _________________
                         (подпись)
   
   "__" _____________ 20__ г.
   
       III. Сведения о регистрации страхователя
   
   Дата регистрации                   Регистрационный номер
   "__" ___________ 20__ г.           -------------------------------
                                      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
   
   __________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя, отчество лица,
                      осуществившего регистрацию)
   
   Свидетельство о регистрации страхователя
   выдано (направлено) "__" _______ 20__ г.
   ________________________________________
 
< Пред.   След. >