Образец (Примерный). Заявление пенсионера для выплаты денежной компенсации на санаторно-курортное лечение и оздоровительный отдых

Образец (Примерный). Заявление пенсионера для выплаты денежной компенсации на санаторно-
курортное лечение и оздоровительный отдых

Приложение N. 3
   к Порядку назначения и выплаты
   компенсации на санаторно-курортное
   лечение и оздоровительный отдых пенсионерам
   уголовно-исполнительной системы ...
   
   РАЗРЕШАЮ ВЫПЛАТИТЬ           Начальнику ______________________________
                                           (наименование территориального
   Начальник _____________                             органа)
   _______________________
   _______________________      от пенсионера УИС Минюста России ________
   "___"__________ 200_ г.      _________________________________________
                                проживающего(ей) по адресу ______________
                                _________________________________________
                                тел. дом. _______________________________
                                Пенсионное удостоверение N. ____________
   
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   
        В соответствии со ст.  64 Положения о службе в органах внутренних
   дел  Российской  Федерации  прошу  выплатить  денежную  компенсацию на
   санаторно-курортное  лечение  и оздоровительный отдых за 200__ год мне
   и членам семьи:
   
   - жене __________________________ паспорт жены _______ N. ___________
           (фамилия, имя, отчество)               (серия)
   
   "___"_________ 200_ (19__) г. ________________________________________
        (дата выдачи)                       (место выдачи)
   
   Свидетельство о браке
   "___"_________ 200_ (19__) г. ________________________________________
        (дата выдачи)                       (место выдачи)
   
   - детям до 18 лет
   Свидетельства о рождении
   1. _____________________________________  _____________ N. __________
         (Ф.И.О. и год рождения ребенка)        (серия)
   
   "___"_________ 200_ (19__) г. ________________________________________
        (дата выдачи)                        (место выдачи)
   
   2. ___________________________________________________________________
   3. ___________________________________________________________________
   4. ___________________________________________________________________
   Путевку в санаторий или дом отдыха (нужное подчеркнуть):
   не получал;
   получал бесплатно ____________________________________________________
                                  (указать, в каком месяце)
   
   получал ______________________________________________________________
                                (указать, в каком месяце)
   
   Подпись пенсионера УИС Минюста России ________________________________
   "___"_________ 200_ г.
   Документы проверены __________________________________________________
   По пенсионному делу установлено: уволен по __________________, в/лет в
   льготном исчислении _____________
        Считаем  возможным  выплатить денежную компенсацию на санаторно -
   курортное  лечение и оздоровительный отдых в размере:  пенсионеру ____
   руб.  ____ коп.,  жене ____ руб.  ___ коп., детям ____ чел.  ____ руб.
   _____ коп.
        Всего подлежит выплате _______ руб. ______ коп.
   ______________________________________________________________________
                             (сумма прописью)
   
   Начальник пенсионного органа             _________________________
   
   "___"_________ 200_ г.
   
   
   ----