Образец (Примерный). Примерная форма бланка заявления о постановке на учет нуждающихся в
улучшении жилищных условий
Приложение 3
к Постановлению Правительства
Москвы
от 28 декабря 2004 г. N. 953-ПП
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА
БЛАНКА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ
Главе управы района ___________________
от ____________________________________
проживающего по адресу:
_______________________________________
телефон _______________________________
документ, удостоверяющий личность _____
_______________________________________
Заявление
Я с семьей из ____ человек: я, _______________________________,
(указать родственные отношения)
занимаю по указанному адресу _____________________________________
(указать тип площади и ее размеры)
__________________________________________________________________
Кроме того, я, члены семьи: _______________________ имеем на праве
собственности жилую площадь (долю):
------------------------------------------------------------------
¦Ф.И.О. ¦Родственные¦Адрес ¦Характеристика¦Общая ¦Жилая ¦
¦заявителя, ¦отношения ¦ ¦жилой площади ¦ ¦ ¦
¦членов семьи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----------+-------+--------------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----------+-------+--------------+-------+-------+
¦Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О. ¦Родственные¦Адрес ¦Характе-¦Общая¦Жилая¦Всего ¦
¦заявителя, ¦отношения ¦ ¦ристика ¦ ¦ ¦человек, ¦
¦членов семьи ¦ ¦ ¦жил. пл.¦ ¦ ¦зарег. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по месту ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жит-ва ¦
+-------------+-----------+-------+--------+-----+-----+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------+-----------+-------+--------+-----+-----+----------
Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями в последние 5 лет
я и члены семьи не производили/производили (подчеркнуть):
__________________________________________________________________
Я, члены семьи ____________________________________ имеем жилищные
льготы (отметить крестиком):
-----------------------------------------------------------------
¦N.¦Название льготы ¦Роспись гражданина,¦
¦п/п¦ ¦обладающего льготой¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦1 ¦Дети-инвалиды, являющиеся сиротами ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦2 ¦Дети-сироты ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦3 ¦Инвалиды вследствие чернобыльской ¦ ¦
¦ ¦катастрофы ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦4 ¦Семьи погибших (умерших) ликвидаторов ¦ ¦
¦ ¦последствий аварии на ЧАЭС ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦5 ¦Граждане, эвакуированные из зоны ¦ ¦
¦ ¦отчуждения чернобыльской катастрофы ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦6 ¦Инвалиды ВОВ I группы ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦7 ¦Инвалиды боевых действий на территориях¦ ¦
¦ ¦других государств I группы ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦8 ¦Родители, дети которых являются ¦ ¦
¦ ¦ВИЧ-инфицированными ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦9 ¦Граждане, уволенные с военной службы ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦10 ¦Судьи ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦11 ¦Прокурорские работники (прокуроры ¦ ¦
¦ ¦и следователи) ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦12 ¦Сотрудники милиции ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦13 ¦Инвалиды по заболеванию в соответствии ¦ ¦
¦ ¦с постановлением Правительства ¦ ¦
¦ ¦Российской Федерации от 28.02.96 N 214 ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦14 ¦Граждане, страдающие заболеваниями ¦ ¦
¦ ¦в соответствии с приказом Министерства ¦ ¦
¦ ¦здравоохранения СССР от 28.03.83 N 330 ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦15 ¦Граждане, перечисленные в циркуляре ¦ ¦
¦ ¦НКВД РСФСР от 13.01.28 N. 27 ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦16 ¦Инвалиды ВОВ II и III групп ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦17 ¦Инвалиды боевых действий на территориях¦ ¦
¦ ¦других государств II и III групп ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦18 ¦Инвалиды I группы ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦19 ¦Инвалиды II группы ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦20 ¦Инвалиды-колясочники ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦21 ¦Инвалиды с детства ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦22 ¦Семьи, имеющие детей-инвалидов ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦23 ¦Семьи лиц, погибших при исполнении ¦ ¦
¦ ¦государственных обязанностей ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦24 ¦Семьи умерших участников ВОВ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦25 ¦Семьи погибших или пропавших без вести ¦ ¦
¦ ¦военнослужащих ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦26 ¦Участники ВОВ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦27 ¦Ветераны боевых действий на территориях¦ ¦
¦ ¦других государств ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦28 ¦Граждане, работавшие в Ленинграде ¦ ¦
¦ ¦в период блокады и награжденные медалью¦ ¦
¦ ¦"За оборону Ленинграда", а также ¦ ¦
¦ ¦награжденные знаком "Жителю ¦ ¦
¦ ¦блокадного Ленинграда" ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦29 ¦Одинокие женщины - участницы ВОВ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦30 ¦Несовершеннолетние узники концлагерей ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦31 ¦Необоснованно репрессированные граждане¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦32 ¦Герои СССР и РФ, полные кавалеры ордена¦ ¦
¦ ¦Славы ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦33 ¦Учителя и другие педагогические ¦ ¦
¦ ¦работники ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦34 ¦Медицинские работники ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦35 ¦Должностные лица таможенных органов ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦36 ¦Одинокие матери ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦37 ¦Многодетные семьи ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦38 ¦Семьи при рождении близнецов ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦39 ¦Участники ликвидации последствий ¦ ¦
¦ ¦катастрофы на ЧАЭС ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦40 ¦Спасатели профессиональных ¦ ¦
¦ ¦аварийно-спасательных формирований ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦41 ¦Граждане, возвратившиеся из мест ¦ ¦
¦ ¦лишения свободы и утратившие ¦ ¦
¦ ¦единственное жилое помещение в городе ¦ ¦
¦ ¦Москве ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦42 ¦Граждане, занимающие жилые помещения, ¦ ¦
¦ ¦признанные в установленном порядке ¦ ¦
¦ ¦непригодными для постоянного ¦ ¦
¦ ¦проживания ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------------+
¦43 ¦Долгожители Москвы, проживающие ¦ ¦
¦ ¦в условиях коммунального заселения ¦ ¦
----+---------------------------------------+--------------------
Прошу принять меня с семьей из ____ человек: я, __________________
__________________________________________________________________
Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений, на
запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны
при изменении указанных в заявлении сведений в месячный срок информировать о них в
письменной форме жилищные органы по месту учета.
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не
соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для принятия на учет, мы
будем сняты с учета в установленном законом порядке.
Извещение о постановке на учет нуждающихся в улучшении жилищных условий либо об отказе
в постановке на учет прошу выдать мне на руки/направить по почте (подчеркнуть).
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(подписи: заявителя и всех совершеннолетних
членов семьи, дата)
|
