Образец (Примерный). Типовой международный бланк заявления о внесении записи об изменении
(изменениях) имени (имен) и/или адреса (адресов) в связи с регистрацией (регистрациями)
и/или заявкой (заявками) на регистрацию знака (знаков)
Приложение
к Инструкции
к Договору о законах
по товарным знакам
ТИПОВОЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ БЛАНК N. 3
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ЗАПИСИ ОБ ИЗМЕНЕНИИ (ИЗМЕНЕНИЯХ)
ИМЕНИ (ИМЕН) И/ИЛИ АДРЕСА (АДРЕСОВ)
в связи с регистрацией (регистрациями) и/или заявкой
(заявками) на регистрацию знака (знаков)
представлено в Ведомство .....
--------------------------------
¦ Заполняется ведомством ¦
--------------------------------
--------------------------------
¦ N. дела владельца, ¦
¦ и/или заявителя: ¦
¦ N. дела поверенного: ¦
--------------------------------
______________________________________________________________________
1. Заявление о внесении изменений
Настоящим испрашивается внесение изменения (изменений),
указанного (указанных) в настоящем заявлении.
--------------------------------
Здесь может быть указан номер, присвоенный настоящему
заявлению владельцем и/или заявителем, и/или номер, присвоенный ему
поверенным.
______________________________________________________________________
2. Регистрация (регистрации) и/или заявка (заявки), к которой
(которым) относится настоящее заявление
Настоящее заявление относится к следующей регистрации
(регистрациям) и/или заявке (заявкам):
2.1 Номер (номера) регистрации (регистраций):
2.2 Номер (номера) заявки (заявок):
2.3 ------- Если в графе 2.1 или 2.2 недостаточно места,
------- пометить этот квадрат и привести необходимую
информацию на листе для продолжения.
--------------------------------
Если номер заявки еще не присвоен или неизвестен заявителю
или его поверенному, такая заявка может быть идентифицирована путем
предоставления: i) предварительного номера заявки, при наличии
такового, присвоенного ведомством, или ii) копии заявки, или iii)
изображения знака с указанием даты, на которую, по достоверным
сведениям заявителя или его поверенного, заявка получена ведомством, и
идентификационного номера, присвоенного заявке заявителем или его
поверенным.
______________________________________________________________________
3. Владелец (владельцы) и/или заявитель (заявители)
3.1 Если владелец и/или заявитель является физическим
лицом -
a) фамилия или основная фамилия:
b) имя или дополнительное имя (имена):
3.2 Если владелец и/или заявитель является юридическим лицом -
полное официальное название:
3.3 Адрес (включая почтовый индекс и название страны):
Телефон N. (NN.) : Телефакс N. (NN.):
(с кодом страны) (с кодом страны)
3.4 ------- Пометить этот квадрат в случае нескольких
------- владельцев и/или заявителей; в этом случае
перечислить их на листе для продолжения и указать
в отношении каждого из них данные, упомянутые в
графах 3.1 или 3.2 и 3.3.
--------------------------------
Имена, которые следует указать в подграфах "a" и "b",
являются именами, указанными в заявке (заявках) или внесенными в
реестр знаков в связи с регистрацией (регистрациями), в отношении
которых сделано настоящее заявление.
______________________________________________________________________
4. Поверенный
4.1 Имя:
4.2 Адрес (включая почтовый индекс в название страны):
Телефон N. (NN.): Телефакс N. (NN.):
(с кодом страны) (с кодом страны)
4.3 Порядковый номер доверенности:
--------------------------------
Оставить незаполненным, если у доверенности нет порядкового
номера, или такой номер еще не присвоен, или еще неизвестен владельцу
и/или заявителю или его поверенному.
______________________________________________________________________
5. Адрес для деловой переписки
______________________________________________________________________
6. Указание изменения (изменений)
6.1 Данные, которые следует изменить:
Данные в измененном виде:
6.2 ------- Пометить этот квадрат, если в вышеуказанной графе
------- недостаточно места; в этом случае указать на листе
для продолжения данные, подлежащие изменению,
вместе с данными в измененном виде.
--------------------------------
Указать измененное имя (имена) и/или адрес(адреса).
______________________________________________________________________
7. Подпись или печать
7.1 Имя физического лица, которое поставило подпись или печать
которого используется:
7.2 Пометить соответствующий квадрат в зависимости от того,
поставлена ли подпись или используется печать следующего лица или от
его имени
7.2.1 ------- владельца и/или заявителя.
-------
7.2.2 ------- поверенного.
-------
7.3 Дата скрепления подписью или печатью:
7.4 Подпись или печать:
______________________________________________________________________
8. Пошлина
8.1 Валюта и размер пошлины, уплаченной в связи с настоящим
заявлением о внесении изменения (изменений):
8.2 Способ оплаты:
______________________________________________________________________
9. Листы для продолжения и/или приложения
------- Пометить этот квадрат, если листы для продолжения
------- и/или приложения прилагаются, и указать общее
количество таких листов и/или приложений:
______________________________________________________________________
----
|
