Образец (Примерный). Форма заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Форма заявления о предоставлении (переоформлении)
лицензии
Приложение N 1
Утверждена
Приказом Роспотребнадзора
от 05.06.2006 N 147
ФОРМА
заявления о предоставлении (переоформлении лицензии)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ (ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ) ЛИЦЕНЗИИ
Регистрационный номер ______________ от "__" ___________ 200_ года
Заявитель ________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование,
__________________________________________________________________
организационно-правовая форма, место нахождения, включая места
__________________________________________________________________
нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,
__________________________________________________________________
используемых для осуществления лицензируемой деятельности; для
__________________________________________________________________
индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место
жительства, данные документа, удостоверяющего личность,
места нахождения территориально обособленных подразделений
и объектов, используемых для осуществления
лицензируемой деятельности)
просит предоставить лицензию на
осуществление ____________________________________________________
(наименование лицензируемой деятельности
__________________________________________________________________
с указанием патогенных биологических агентов, с которыми
__________________________________________________________________
осуществляются работы, группу(ы) их патогенности, виды
__________________________________________________________________
проводимых исследований; видов источников
__________________________________________________________________
ионизирующего излучения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Опись представляемых для получения лицензии документов
на __ листах в ____ экземплярах прилагается.
Дата "__" ___________ 200_ г.
Руководитель (заместитель руководителя) подпись, Ф.И.О.
|
