Приложение N. 1
к ходатайству о предоставлении
Российской Федерацией
политического убежища
АНКЕТА
ЛИЦА, ХОДАТАЙСТВУЮЩЕГО О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИЕЙ ПОЛИТИЧЕСКОГО УБЕЖИЩА
---------
¦ Фото ¦ N. личного дела
¦ ¦ ________________
¦ 3 x 4 ¦
¦ ¦
---------
М.П.
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия ___________________ Имя (имена) _______________________
Отчество _________________________________________________________
2. Другие фамилии, имена, псевдонимы (используемые наряду с
фамилией, именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных
в п. 1) и период их использования ________________________________
3. Пол ______ 4. Дата рождения (день, месяц, год) ________________
5. Место рождения (государство, полный адрес) ____________________
__________________________________________________________________
6. Национальность и этническая группа (указывается с согласия
заявителя)
__________________________________________________________________
7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) ____________
8. Гражданство (по рождению) _____________________________________
9. Государство настоящего гражданства ____________________________
10. Государство и адрес прежнего постоянного проживания __________
__________________________________________________________________
11. В каком государстве существует реальная угроза преследования и
по каким причинам ________________________________________________
__________________________________________________________________
Обратный перевод с русского
языка сделан _______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно _______________________
(подпись заявителя)
12. Образование __________________________________________________
12.1. Наименование учебного заведения (где находится) ____________
__________________________________________________________________
12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено ____________
__________________________________________________________________
12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем
выдан ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
12.4. Специальность по образованию, профессия ____________________
13. Родной язык __________________________________________________
14. Владение иностранными языками, в какой степени (свободно,
читает и переводит со словарем, может объясниться) _______________
15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или
иную службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы,
учебы):
------------------------------------------------------------------
¦ Место работы (службы) и ее полный адрес ¦ Должность ¦ Годы ¦
¦ ¦ ¦работы¦
+---------------------------------------------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------------+-----------+-------
16. Последнее место работы (вид работы с указанием должности,
места, полного адреса и периода работы) __________________________
__________________________________________________________________
16.1. Работает ли в настоящее время ______________________________
(если да, то указать, где,
кем, с какого времени)
__________________________________________________________________
16.2. Если не работает, указать источник средств существования ___
__________________________________________________________________
17. Является ли военная или иная государственная служба в
государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного
местожительства) обязательной ____________________________________
(если да, то указать призывной
возраст, продолжительность службы)
17.1. Состоял ли заявитель на военной службе _____________________
(если да, то где,
добровольно или
по призыву)
17.2. Завершил ли установленный срок службы ______________________
(да, нет)
Обратный перевод с русского
языка сделан _______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно _______________________
(подпись заявителя)
17.3. Период службы (день, месяц, год): с __________ по __________
17.4. Род войск ________________, последнее звание _______________
17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину __
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину _______________
__________________________________________________________________
18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или
другие правоохранительные органы в каких-либо государствах _______
__________________________________________________________________
(если да, то указать, где, кто, когда и за что)
__________________________________________________________________
19. Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением
насилия __________________________________________________________
(если да, то описать характер инцидентов
и участие в них заявителя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию
__________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и на территории
какого государства)
20.1. Состоялось ли решение суда _________________________________
(если да, то указать характер
обвинения и вынесенный
__________________________________________________________________
приговор, где отбывал наказание, основание
и дата освобождения)
__________________________________________________________________
20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с
осуждением _______________________________________________________
(если да, то перечислить их)
21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает
заявитель ________________________________________________________
(указывается с согласия заявителя)
21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой
форме ____________________________________________________________
(если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее
время. Указывается с согласия заявителя.)
21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-
либо психическим заболеванием ____________________________________
(если да, то указать, каким
заболеванием. Указывается
с согласия заявителя.)
21.3. Проходил ли тестирование на СПИД ___________________________
(если да, то указать
__________________________________________________________________
его результат и приложить документ, подтверждающий его
прохождение. Указывается с согласия заявителя.)
Обратный перевод с русского
языка сделан _______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно _______________________
(подпись заявителя)
II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ
22. Семейное положение ___________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
разведен(а))
__________________________________________________________________
22.1. Если женат (замужем), то указать фамилию, имя (имена),
отчество супруга(и), дату и место рождения, гражданство __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
22.2. Номер, дата и место выдачи свидетельства о заключении брака
(иного документа) ________________________________________________
22.3. Если разведен(а), номер, дата и место выдачи свидетельства
о расторжении брака (иного документа) ____________________________
22.4. Род занятия супруга ________________________________________
23. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую
Федерацию:
------------------------------------------------------------------
¦ Фамилия, имя ¦ Степень ¦ День, ¦ Место ¦ Адрес пребывания ¦
¦ (имена), ¦ родства ¦ месяц, ¦рождения¦ в Российской ¦
¦ отчество ¦ ¦ год ¦ ¦ Федерации ¦
¦ ¦ ¦рождения¦ ¦ ¦
+--------------+---------+--------+--------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+--------+--------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+--------+--------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+--------+--------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+--------+--------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------+---------+--------+--------+----------------------
24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в государстве
его гражданской принадлежности (прежнего обычного
местожительства):
------------------------------------------------------------------
¦ Фамилия, имя ¦ Степень ¦ День, ¦ Род ¦ Место проживания ¦
¦ (имена), ¦ родства ¦ месяц, ¦занятий¦ (адрес). ¦
¦ отчество ¦ ¦ год ¦ ¦ Статус. ¦
¦ ¦ ¦ и место ¦ ¦ (Если умерли - ¦
¦ ¦ ¦рождения ¦ ¦ указать место ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ захоронения) ¦
+--------------+---------+---------+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+---------+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+---------+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+---------+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------+---------+---------+-------+----------------------
Обратный перевод с русского
языка сделан _______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно _______________________
(подпись заявителя)
25. Члены семьи, живущие в настоящее время вне государства его
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):
------------------------------------------------------------------
¦ Фамилия, имя ¦ Степень ¦ День, ¦ Род ¦ Место проживания ¦
¦ (имена), ¦ родства ¦ месяц, ¦занятий¦ (адрес). ¦
¦ отчество ¦ ¦ год ¦ ¦ Статус. ¦
¦ ¦ ¦рождения ¦ ¦ (Если умерли - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ указать место ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ захоронения) ¦
+--------------+---------+---------+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+---------+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+---------+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+---------+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+---------+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------+---------+---------+-------+----------------------
26. Имеет ли заявитель какие-либо контакты с членами семьи, не
находящимися в Российской Федерации (или информацию о них) _______
__________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и каким способом получает
информацию и о ком)
__________________________________________________________________
III. ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ
27. Перечислить государства и адреса, где заявитель проживал более
3 месяцев последние 10 лет, начиная с последнего места жительства:
------------------------------------------------------------------
¦ Период проживания ¦ Государство и адрес ¦ Статус. ¦
¦с _______ по _______¦ проживания ¦ Род занятий ¦
¦ (месяц, год) ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+----------------------
28. Если за последние 10 лет до настоящего обращения с
ходатайством заявитель выезжал за пределы государства гражданской
принадлежности (прежнего обычного местожительства), то указать:
------------------------------------------------------------------
¦ Период выезда ¦ Государство и адрес ¦ Цель поездки ¦
¦с _______ по _______¦ проживания ¦ ¦
¦ (месяц, год) ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+----------------------
Обратный перевод с русского
языка сделан _______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно _______________________
(подпись заявителя)
IV. ПАСПОРТ И ИНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЕ ЛИЧНОСТЬ, ПРОЕЗДНЫЕ
ДОКУМЕНТЫ
29. Перечислить и представить все документы, которыми владеет
заявитель (паспорт, иные документы, удостоверяющие личность,
документ об образовании, водительское удостоверение, иные личные
документы):
------------------------------------------------------------------
¦ Наименование документа ¦ Серия и ¦ Дата выдачи ¦ Кем выдан ¦
¦ ¦ номер ¦ и срок ¦ документ ¦
¦ ¦ ¦ действия ¦ ¦
+------------------------+---------+-------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+-------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+-------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+-------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+-------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------+---------+-------------+----------------
30. Какие документы были использованы заявителем для выезда из
государства гражданской принадлежности (прежнего обычного
местожительства) в Российскую Федерацию:
------------------------------------------------------------------
¦Наименование¦Серия и¦ Дата ¦Кем выдан¦ Указать ¦ Где ¦
¦ документа ¦ номер ¦ выдачи ¦документ ¦документы,¦ документ ¦
¦ ¦ ¦ и срок ¦ ¦ выданные ¦ находится ¦
¦ ¦ ¦ действия ¦ ¦ на чужое ¦в настоящее¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ имя ¦ время ¦
+------------+-------+----------+---------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+----------+---------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+----------+---------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------+-------+----------+---------+----------+------------
31. Просил ли заявитель власти государства гражданской
принадлежности (прежнего обычного местожительства) выдать
заграничный паспорт или проездной документ для выезда за его
пределы __________________________________________________________
(если нет, то почему)
31.1. Если получил заграничный паспорт или проездной документ, то
указать:
------------------------------------------------------------------
¦ Наименование ¦Серия и¦Дата выдачи¦Кем выдан¦Где документ¦
¦ документа ¦ номер ¦ и срок ¦документ ¦ находится ¦
¦ ¦ ¦ действия ¦ ¦в настоящее ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ время ¦
+---------------------+-------+-----------+---------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-------+-----------+---------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------+-------+-----------+---------+-------------
Обратный перевод с русского
языка сделан _______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно _______________________
(подпись заявителя)
32. Была ли нужна заявителю выездная виза (разрешение на выезд) из
государства гражданской принадлежности (прежнего обычного
местожительства) _________________________________________________
(если да, то обращался ли заявитель за визой)
32.1. Если получил выездную визу (разрешение), то следует указать:
------------------------------------------------------------------
¦ Наименование ¦Серия и¦Дата выдачи¦Кем выдан¦Где документ¦
¦ документа ¦ номер ¦ и срок ¦документ ¦ находится ¦
¦ ¦ ¦ действия ¦ ¦в настоящее ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ время ¦
+---------------------+-------+-----------+---------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-------+-----------+---------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------+-------+-----------+---------+-------------
33. Обращался ли заявитель в дипломатические и консульские
учреждения Российской Федерации за получением российской въездной
визы _____________________________________________________________
(если не обращался, то указать причину)
__________________________________________________________________
33.1. Если получил российскую въездную визу, то указать:
------------------------------------------------------------------
¦ Наименование ¦Серия и¦Дата выдачи¦Кем выдан¦Где документ¦
¦ документа ¦ номер ¦ и срок ¦документ ¦ находится ¦
¦ ¦ ¦ действия ¦ ¦в настоящее ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ время ¦
+---------------------+-------+-----------+---------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-------+-----------+---------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------+-------+-----------+---------+-------------
34. После прибытия в Российскую Федерацию обращался ли заявитель в
дипломатическое представительство или консульское учреждение
государства гражданской принадлежности (прежнего обычного
местожительства) или иного государства для получения (продления
срока действия) каких-либо документов ____________________________
(да, нет)
Если обращался, то указать:
------------------------------------------------------------------
¦ Дата обращения ¦Наименование¦Когда и кем¦ Серия и ¦ Срок ¦
¦ и в чей адрес ¦ документа ¦ выдан ¦ номер ¦ действия ¦
¦ ¦ ¦ (продлен) ¦ документа ¦ ¦
+----------------+------------+-----------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------------+-----------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------+------------+-----------+-----------+-----------
Обратный перевод с русского
языка сделан _______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно _______________________
(подпись заявителя)
V. ВЪЕЗД В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ
35. Описать точный маршрут следования заявителя в Российскую
Федерацию, начиная с выезда с места жительства в государстве
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) до
прибытия в Российскую Федерацию (включая маршрут следования через
государства транзита):
------------------------------------------------------------------
¦ Государство,¦ Каким транспортным средством ¦ Дата ¦ Дата ¦
¦ город ¦ ¦ выезда ¦ прибытия ¦
+-------------+------------------------------+--------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------------------------------+--------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------------------------------+--------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------------------------------+--------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------+------------------------------+--------+-----------
36. Дата и место прибытия в Российскую Федерацию (пункт пропуска
через Государственную границу Российской Федерации) ______________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год, субъект Российской Федерации,
населенный пункт)
37. Какие документы предъявлялись при пересечении Государственной
границы Российской Федерации
------------------------------------------------------------------
¦ Наименование ¦ Серия и ¦ Когда, где ¦ Срок действия. Где ¦
¦ документа ¦ номер ¦ и кем выдан ¦ документ находится ¦
¦ ¦ ¦ ¦ в настоящее время ¦
+--------------+----------+---------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----------+---------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----------+---------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------+----------+---------------+-----------------------
38. Где, когда и в какой орган государственной власти Российской
Федерации заявитель впервые обратился с ходатайством о признании
беженцем (о предоставлении политического убежища) в Российской
Федерации, результат обращения ___________________________________
__________________________________________________________________
39. Посещал ли заявитель ранее, до подачи ходатайства, Российскую
Федерацию (СССР) _________________________________________________
(да, нет)
Если посещал, то указать:
------------------------------------------------------------------
¦ Период пребывания ¦ Место пребывания ¦ Цель пребывания ¦
¦с ________ по _______¦ ¦ ¦
¦ (месяц, год) ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
----------------------+--------------------+----------------------
Обратный перевод с русского
языка сделан _______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно _______________________
(подпись заявителя)
VI. ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СТАТУСА БЕЖЕНЦА МЕЖДУНАРОДНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
ИЛИ ДРУГИМИ ГОСУДАРСТВАМИ
40. Обращался ли заявитель ранее с ходатайством о признании
беженцем (о предоставлении убежища): в международные организации,
в дипломатические представительства или консульские учреждения МИД
России, других государств ________________________________________
(да, нет)
Если да, то указать:
------------------------------------------------------------------
¦ Дата обращения ¦ Где обращался ¦ Результат ¦
¦(число, месяц, год) ¦ и к кому ¦ ¦
+--------------------+-----------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
---------------------+-----------------+--------------------------
41. Был ли заявитель признан беженцем Управлением Верховного
Комиссара ООН по делам беженцев (УВКБ ООН) _______________________
(если да, то указать,
где, когда и каким
органом УВКБ ООН)
41.1. Имеет ли заявитель документ, подтверждающий это признание
__________________________________________________________________
(да, нет, если имеет, то указать дату выдачи, номер
документа и где документ находится в настоящее время)
42. Указать причины, по которым заявитель (члены его семьи,
включая несовершеннолетних детей) покинул государство гражданской
принадлежности (обычного местожительства): _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Обратный перевод с русского
языка сделан _______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно _______________________
(подпись заявителя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
43. Существуют ли какие-либо отдельные причины, по которым дети
заявителя, не достигшие возраста восемнадцати лет, покинули
государство своей гражданской принадлежности (прежнего обычного
местожительства) или не могут туда вернуться? ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
44. Указать политические, религиозные, военные или общественные
организации, в которых заявитель состоял в государстве гражданской
принадлежности (прежнего обычного местожительства) _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
45. Описать характер деятельности заявителя в этих организациях,
начиная с момента вступления в них и до настоящего времени (с
указанием периода и места деятельности) __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
46. Сообщить сведения о вышеупомянутых организациях (цели, методы
работы, структура, число членов, фамилии лидеров и
непосредственных руководителей, история организации, районы
действия) ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Обратный перевод с русского
языка сделан _______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно _______________________
(подпись заявителя)
47. Желает ли заявитель вернуться в государство гражданской
принадлежности (прежнего обычного местожительства) _______________
(если нет,
то указать
причины)
__________________________________________________________________
48. Указать причины, по которым заявитель (члены его семьи,
включая несовершеннолетних детей) не может или не желает
вернуться в государство гражданской принадлежности (обычного
местожительства) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
49. Получит ли заявитель разрешение властей государства
гражданской принадлежности (обычного местожительства) на
возвращение ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(если нет, то указать причины)
50. Существует ли реальная угроза безопасности заявителя в случае
его возвращения __________________________________________________
(если да, то указать причины)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
51. В какое государство заявитель мог бы выехать в случае отказа в
предоставлении Российской Федерацией политического убежища и
почему (есть родственники в другом государстве, имеется
возможность оформления въезда в другое государство, УВКБ ООН
содействует переезду, иные возможности) __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
52. Нуждается ли заявитель в услугах переводчика при проведении
дополнительных собеседований _____________________________________
(если да, то указать, с какого языка
требуется перевод)
53. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер
телефона _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Обратный перевод с русского
языка сделан _______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно _______________________
(подпись заявителя)
------------------------------------------------------------------
¦ ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ ¦
¦ ¦
¦Я, ____________________________________________________________,¦
¦заявляю, что все вышеизложенное соответствует действительности¦
¦Подпись заявителя ______________ Дата _____________¦
¦ ¦
¦Я, ____________________________________________________________,¦
¦заявляю, что могу читать на русском языке и полностью понимаю¦
¦содержание вышеизложенного. ¦
¦Подпись заявителя ______________ Дата _____________¦
¦ ¦
¦ ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА ¦
¦ ¦
¦Я, ____________________________________________________________,¦
¦заверяю, что перевел заявителю полностью содержание¦
¦вышеизложенного с русского на _______________ язык. ¦
¦Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника,¦
¦заполнившего анкету, что полностью понимает содержание¦
¦анкеты и согласен с вышеизложенным и всеми прилагаемыми¦
¦документами в переводе. ¦
¦Подпись переводчика ____________ Дата _____________¦
¦ ¦
¦ АНКЕТА ЗАПОЛНЕНА ¦
¦ ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ (подразделение по делам миграции Министерства ¦
¦ внутренних дел, главного управления, управления ¦
¦ внутренних дел субъектов Российской ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ Федерации, пост иммиграционного контроля, ¦
¦ дипломатическое представительство ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ или консульское учреждение Российской Федерации, ¦
¦ должность, фамилия, инициалы сотрудника, ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ заполнившего анкету) ¦
¦ ¦
¦Подпись сотрудника _____________ Дата _____________¦
------------------------------------------------------------------
Дополнение к анкете на ___ страницах.
Перечень личных дел, связанных с рассмотрением настоящего дела:
------------------------------------------------------------------
¦ Номер ¦ Фамилия, ¦Отношение к заявителю¦ Место нахождения ¦
¦личного¦ имя ¦ (степень родства) ¦ дела ¦
¦ дела ¦ (имена), ¦ ¦ ¦
¦ ¦ отчество ¦ ¦ ¦
+-------+------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+------------+---------------------+----------------------
|
