Удостоверительная надпись на согласии. форма No. 73

Приложение
   к Приказу Министерства юстиции
   Российской Федерации
   "Об утверждении Форм реестров
   для регистрации нотариальных
   действий, нотариальных свидетельств
   и удостоверительных надписей
   на сделках и свидетельствуемых
   документах"
   от 10 апреля 2002 г. N. 99
   (в ред. Приказа Минюста РФ
   от 28.07.2003 N. 180)
   
   Форма N. 73
   
   Удостоверительная надпись на согласие
   
   Город (село, поселок, район, край, область, республика)
   
   Дата (число, месяц, год прописью)
   
   Настоящее согласие удостоверено мной, нотариусом (фамилия, имя, отчество, наименование 
государственной нотариальной конторы или нотариального округа).
   Согласие подписано гражданкой (фамилия, имя, отчество), гражданином (фамилия, имя, 
отчество) в моем присутствии. Личности(ть) установлены(а). Дееспособность проверена.
   
   Зарегистрировано в реестре за N.
   Взыскано госпошлины (по тарифу)
   
   Печать                        Нотариус                         Подпись
   
   
   ----