Образец (Примерный). Форма заявления юридического лица, индивидуального предпринимателя о
проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы хозяйственной и иной деятельности,
работы, услуги
Приложение 1
к Инструкции по организации и проведению
санитарно-эпидемиологических экспертиз,
обследований, исследований, испытаний
и токсикологических,
гигиенических и иных видов оценок
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ О ПРОВЕДЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ ХОЗЯЙСТВЕННОЙ И ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
РАБОТЫ, УСЛУГИ
Зарегистрировано в отделе санэпидэкспертиз
"___" ______ 200_ г. под N ___
подпись регистратора
Главному врачу
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве"
(филиала в АО, на транспорте, на метрополитене)
________________________________________________
от _____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу
хозяйственной и иной деятельности, работы (услуги) ______________,
наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя __________________________________________________
_________________________________________________________________,
юридический адрес: _______________________________________________
_________________________________________________________________,
фактический адрес (административный округ), номер телефона, факса
_________________________________________________________________,
ИНН/КПП _________________________________________________________,
на объекте _______________________________________________________
(наименование (тип) объекта)
по адресу: ______________________________________________________,
(административный округ, улица, дом)
общая площадь ___________ кв. м, кол-во работающих __________ чел.
Другие показатели мощности объекта (кол-во кабинетов, посещений,
учащихся, посадочных мест, объем выпускаемой, реализуемой
продукции и др.) _________________________________________________
Прошу представлять интересы нашей организации для получения
соответствующего санитарно-эпидемиологического заключения в
Территориальном управлении Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека в г. Москве
(отдела Управления в АО, на транспорте, на метрополитене).
Заявитель проинформирован о необходимости наличия на объекте
документов, подтверждающих соблюдение им обязательных
санитарно-гигиенических и эпидемиологических условий, являющихся
предметом предстоящей экспертизы.
Заявитель обязуется оплатить все расходы, связанные с
организацией и проведением санэпидэкспертизы, в т.ч. лабораторные
и инструментальные методы исследования.
Заявитель предупрежден о возможности выдачи ему
санитарно-эпидемиологического заключения о несоответствии
государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам
(отрицательное заключение).
Все действия от имени Заявителя, связанные с проведением
санитарно-эпидемиологической экспертизы и получением заключений,
доверяю осуществлять _____________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. и паспортные данные доверенного лица)
________________________ _________ _______________
(должность руководителя) М.П. (подпись) (Ф.И.О.)
|
