Главная arrow Типовые бланки arrow Заявления регистрации акто arrow Образец (Примерный). Заявление о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния. форма No. 17

Главное меню
Главная
Типовые бланки
Кодексы РФ
Вопросы и ответы
Права потребителей
Право собственности
Гражданство
Наследство
Законодательство о труде
Законодательство о жилье
Карта сайта
Юриспруденция


Воспользуйся поиском
Поиск
Кто на сайте?
Сейчас в библиотеке:
Посетителей - 13

Образец (Примерный). Заявление о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния. форма No. 17

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление о внесении исправления или изменения в запись акта 
гражданского состояния. форма No. 17

Утверждено    Постановлением Правительства
   Российской Федерации
   от 31 октября 1998 г. N. 1274
   
                                                             Форма N. 17
                                                  (формат 210 х 297 (мм))
   
   
   Заявление принято
   "__"______________ 200_ г.
   регистрационный N. ________
   ____________________________
   (подпись должностного лица,
     принявшего заявление)
                                       В отдел ЗАГСа ____________________
                                       __________________________________
                                       от _______________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)
   
                                       __________________________________
                                               (телефон (домашний,
   
                                       __________________________________
                                                  служебный)) 
   
   --------------------------------
    Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении  исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.    
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА
                          ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
   
        Прошу внести в запись акта о(об) ________________________________
                                              (наименование акта
   
   ___________________________ N. ________ от "__"_____________ 200_ г.,
     гражданского состояния)
   
   составленную на ______________________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество)
   
   ______________________________________________________________________
                        (наименование органа ЗАГСа)
   
   следующее исправление/изменение:
   ______________________________________________________________________
         (указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению)
   
   ______________________________________________________________________
   на ___________________________________________________________________
                (указать сведения после исправления/изменения)
   
   ______________________________________________________________________
        запись акта о(об) _______________________________________________
                             (наименование акта гражданского состояния)
   
   N. __________________ от "__"_______________ 200_ г., составленную на
   ______________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
   
   ______________________________________________________________________
                        (наименование органа ЗАГСа)
   
   следующее исправление/изменение:
   ______________________________________________________________________
         (указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению)
   ______________________________________________________________________
   на ___________________________________________________________________
              (указать сведения после исправления/изменения)
   
        Причина исправления/изменения ___________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
        Сообщаю о себе следующие сведения.
   
   ----------------------------------------------------------------------
   ¦1. ¦Фамилия, имя, отчество   ¦                                      ¦
   +---+-------------------------+--------------------------------------+
   ¦2. ¦Дата рождения            ¦"__"_________ 200_ г.                 ¦
   +---+-------------------------+--------------------------------------+
   ¦3. ¦Место рождения           ¦                                      ¦
   +---+-------------------------+--------------------------------------+
   ¦4. ¦Гражданство           ¦                                      ¦
   +---+-------------------------+--------------------------------------+
   ¦5. ¦Национальность        ¦                                      ¦
   ¦   ¦(графа заполняется по    ¦                                      ¦
   ¦   ¦желанию заявителя)       ¦                                      ¦
   +---+-------------------------+--------------------------------------+
   ¦6. ¦Семейное положение    ¦______________________________________¦
   ¦   ¦(состоит или не состоит в¦запись акта о ________________________¦
   ¦   ¦браке, вдов(а),          ¦N. _________ от "__"_________ 200_ г.¦
   ¦   ¦разведен(а))             ¦______________________________________¦
   ¦   ¦                         ¦    (наименование органа ЗАГСа)       ¦
   +---+-------------------------+--------------------------------------+
   ¦7. ¦Сведения о детях, не     ¦1. ___________________________________¦
   ¦   ¦достигших совершеннолетия¦       (фамилия, имя, отчество)       ¦
   ¦   ¦                      ¦"__"___________ 200_ г.               ¦
   ¦   ¦(фамилия, имя, отчество, ¦   (дата рождения)                    ¦
   ¦   ¦дата рождения)           ¦запись акта о рождении N. ___________¦
   ¦   ¦                         ¦от "__"_________ 200_ г.              ¦
   ¦   ¦                         ¦______________________________________¦
   ¦   ¦                         ¦     (наименование органа ЗАГСа)      ¦
   ¦   ¦                         ¦2. ___________________________________¦
   ¦   ¦                         ¦        (фамилия, имя, отчество)      ¦
   ¦   ¦                         ¦3. ___________________________________¦
   ¦   ¦                         ¦        (фамилия, имя, отчество)      ¦
   +---+-------------------------+--------------------------------------+
   ¦8. ¦Отношение к военной      ¦                                      ¦
   ¦   ¦службе                ¦                                      ¦
   +---+-------------------------+--------------------------------------+
   ¦9. ¦Место жительства         ¦                                      ¦
   +---+-------------------------+--------------------------------------+
   ¦10.¦Документ, удостоверяющий ¦______________________________________¦
   ¦   ¦личность                 ¦    наименование документа            ¦
   ¦   ¦                         ¦серия _________ N. __________________¦
   ¦   ¦                         ¦______________________________________¦
   ¦   ¦                         ¦   (наименование органа, выдавшего    ¦
   ¦   ¦                         ¦               документ)              ¦
   ¦   ¦                         ¦"__"__________ 200_ г.                ¦
   ----+-------------------------+---------------------------------------
   
        К заявлению прилагаю следующие документы:
        1) свидетельство(а) о(об) _______________________________________
   ______________________________________________________________________
   _____________________________________________________________________,
   подлежащее(ие)  обмену в связи с внесением исправления или изменения в
   запись акта гражданского состояния;
        2)  документы,  подтверждающие  наличие  основания  для  внесения
   исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   
        "__"_________ 200_ г.                      ______________________
                                                         (подпись)
   
   --------------------------------
    Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
   
   
   ----
 
< Пред.   След. >