Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность
24.09.2017 г.

Бесплатные юридические консультации

Консультация юристов выполняется полностью без какой-либо оплаты. Консультирование выполняют юристы, адвокаты, нотариусы, имеющие обширный опыт практической работы.

1. Выберите тематику консультации
2. Выберите город, где Вы живете.
3. Укажите как Вас зовут и номер Вашего телефона.
4. Укажите Ваш вопрос.
5. Отправьте свой вопрос и наш юрист Вам перезвонит, если все введено верно.

Ответы на вопросы даются с 9.00 до 21.00

Заявки принимаются и проводится круглосуточно

Консультация осуществляется для городских и мобильных номеров Москвы и Московской области, Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Екатеринбурга и Свердловской области.

Образец (Примерный). Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление (для юридического лица или индивидуального 
предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на 
медицинскую деятельность

Приложение    к Письму Росзравнадзора
   от 04.08.2005 N 02И-395/05
   
   
   Регистрационный номер: __________________________   от ___________
                          (заполняется лицензирующим
                                   органом)
   
                                            В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                             ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                        ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                                  РАЗВИТИЯ
   
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                         (для юридического лица
                  или индивидуального предпринимателя)
   
          О переоформлении документа, подтверждающего наличие
                  лицензии на медицинскую деятельность,
        N ______, выданного ____________________________________
                            (наименование лицензирующего органа)
                  на срок с ___________ по ___________
   
   в связи с:
   _________  реорганизацией    юридического    лица    в    форме
   преобразования предпринимателя
   _________  изменением наименования юридического лица или  имени
   индивидуального предпринимателя
   _________  изменением места нахождения юридического  лица   или
   места жительства индивидуального предпринимателя
   _________  изменением адресов мест осуществления лицензируемого
   вида деятельности    юридическим    лицом    или    индивидуальным
   предпринимателем
   _________  реорганизацией юридических лиц в форме слияния
   
                                Заявитель
   
   ------------------------------------------------------------------------------
   ¦   ¦     Сведения о заявителе    ¦Сведения о лицензиате¦Сведения о правопре-¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦емнике              ¦
   +---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
   ¦ 1.¦Организационно-правовая      ¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦форма и полное   наименование¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦юридического лица            ¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦ФИО,    паспортные     данные¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦индивидуального              ¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦предпринимателя          (для¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦медицинской деятельности)    ¦                     ¦                    ¦
   +---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
   ¦ 2.¦Сокращенное наименование  ¦                     ¦                    ¦
   +---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
   ¦ 3.¦Фирменное наименование    ¦                     ¦                    ¦
   +---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
   ¦ 4.¦Место нахождения юридического¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦лица                         ¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦Место              жительства¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦индивидуального              ¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦предпринимателя          (для¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦медицинской деятельности)    ¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦(с    указанием     почтового¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦индекса)                     ¦                     ¦                    ¦
   +---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
   ¦ 5.¦Адреса   мест   осуществления¦1. Адрес: ___________¦1. Адрес: __________¦
   ¦   ¦лицензируемого           вида¦Основание            ¦Основание           ¦
   ¦   ¦деятельности   (с   указанием¦использования        ¦использования:      ¦
   ¦   ¦оснований       использования¦_____________________¦____________________¦
   ¦   ¦помещений    и      оснований¦2.                   ¦Основание изменения:¦
   ¦   ¦изменения    адресов     мест¦3.                   ¦____________________¦
   ¦   ¦осуществления деятельности)  ¦4.                   ¦2.                  ¦
   ¦   ¦                             ¦5.                   ¦3.                  ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦4.                  ¦
   ¦   ¦                             ¦                     ¦5.                  ¦
   +---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
   ¦ 6.¦Почтовый адрес лицензиата  (с¦                     ¦                    ¦
   ¦   ¦указанием почтового индекса) ¦                     ¦                    ¦
   +---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
   ¦ 7.¦ОГРН                         ¦                     ¦                    ¦
   +---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
   ¦ 8.¦Данные             документа,¦Выдан _______________¦Выдан ______________¦
   ¦   ¦подтверждающего факт внесения¦_____________________¦____________________¦
   ¦   ¦сведений о юридическом   лице¦  (орган, выдавший   ¦  (орган, выдавший  ¦
   ¦   ¦или            индивидуальном¦      документ)      ¦      документ)     ¦
   ¦   ¦предпринимателе   в    Единый¦Дата           выдачи¦Дата          выдачи¦
   ¦   ¦государственный реестр       ¦_____________________¦____________________¦
   ¦   ¦                             ¦Бланк: серия ______ N¦Бланк: серия _____ N¦
   ¦   ¦                             ¦____________         ¦____________        ¦
   +---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
   ¦ 9.¦ИНН                          ¦                     ¦                    ¦
   +---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
   ¦10.¦Наименование,             код¦Код подразделения ___¦Код подразделения __¦
   ¦   ¦подразделения,          адрес¦_____________________¦____________________¦
   ¦   ¦налоговой    инспекции     (с¦Адрес       налоговой¦Адрес      налоговой¦
   ¦   ¦указанием почтового индекса) ¦инспекции            ¦инспекции           ¦
   ¦   ¦                             ¦_____________________¦____________________¦
   ¦   ¦                             ¦_____________________¦____________________¦
   +---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
   ¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан _______________¦Выдан ______________¦
   ¦   ¦лицензиата    на    учет    в¦_____________________¦____________________¦
   ¦   ¦налоговом органе             ¦  (орган, выдавший   ¦  (орган, выдавший  ¦
   ¦   ¦                             ¦      документ)      ¦      документ)     ¦
   ¦   ¦                             ¦Дата           выдачи¦Дата          выдачи¦
   ¦   ¦                             ¦_____________________¦____________________¦
   ¦   ¦                             ¦Бланк: серия ______ N¦Бланк: серия _____ N¦
   ¦   ¦                             ¦____________         ¦____________        ¦
   +---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
   ¦12.¦ГРН                          ¦                                          ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------------------+
   ¦13.¦Данные             документа,¦Выдан: __________________________         ¦
   ¦   ¦подтверждающего      внесение¦       (орган, выдавший документ)         ¦
   ¦   ¦изменений  в    сведения    о¦Дата выдачи: ____________________         ¦
   ¦   ¦юридическом     лице      или¦Бланк: серия ________ N _________         ¦
   ¦   ¦индивидуальном               ¦                                          ¦
   ¦   ¦предпринимателе, содержащиеся¦                                          ¦
   ¦   ¦в   Едином    государственном¦                                          ¦
   ¦   ¦реестре                      ¦                                          ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------------------+
   ¦14.¦Информационное         письмо¦Выдан: __________________________         ¦
   ¦   ¦соответствующего       органа¦       (орган, выдавший документ)         ¦
   ¦   ¦государственной статистики об¦Дата выдачи: ____________________         ¦
   ¦   ¦учете в ЕГРПО  (с   указанием¦Номер письма: ____________                ¦
   ¦   ¦кода по ОКПО)                ¦ОКПО: _________________________           ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------------------+
   ¦15.¦Решение   учредителя   (иного¦Оформлено "__" ___________ 200_ г.        ¦
   ¦   ¦уполномоченного        органа¦Утверждено ___________________            ¦
   ¦   ¦юридического лица)           ¦Номер решения ___________                 ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------------------+
   ¦16.¦Контактный телефон, факс     ¦                                          ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------------------+
   ¦17.¦Адрес электронной почты      ¦                                          ¦
   ----+-----------------------------+-------------------------------------------
   
       --------------------------------
        Нужное указать.
   
   в лице __________________________________________________________,
               (ФИО, должность руководителя юридического лица
                     или индивидуального предпринимателя)
   действующего на основании _______________________________________,
                              (документ, подтверждающий полномочия)
   просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии   на
   осуществление медицинской деятельности.
   
       Копию платежного поручения с оригинальной отметкой   банка   о
   принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в   размере
   100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении  документа,
   подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
   
       Достоверность представленных сведений подтверждаю.
   
   "__" ________ 200_ г.      Руководитель
                              организации-заявителя _________________
                                                      ФИО, подпись
   
                                                    М.П.
   
   Памятка лицензиату
   
   В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании  отдельных видов деятельности" (в ред. от 02.07.2005) в случае реорганизации юридического  лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения,  изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения  адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем  лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный  предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении  документа, подтверждающего наличие лицензии.    В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные  документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый  государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных  предпринимателей.    Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается  лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения  соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый  государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест  осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида  деятельности.    В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния, при наличии на дату  государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого  участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности,  такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего  наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.    В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в  случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных  сведений.    Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,  направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием  причин отказа.
 
< Пред.   След. >