Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) на предоставление лицензии на осуществление

Главное меню
Главная
Типовые бланки
Кодексы РФ
Вопросы и ответы
Права потребителей
Право собственности
Гражданство
Наследство
Законодательство о труде
Законодательство о жилье
Карта сайта
Юриспруденция


Воспользуйся поиском
Поиск
Кто на сайте?
Сейчас в библиотеке:
Посетителей - 9

Образец (Примерный). Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) на предоставление лицензии на осуществление

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление (для юридического лица или индивидуального 
предпринимателя) на предоставление лицензии на осуществление деятельности по производству 
медицинской техники

Приложение    к Письму Росздравнадзора
   от 27.07.2005 N 01И-374/05
   
   
   Регистрационный номер: __________________________   от ___________
                          (заполняется лицензирующим
                                   органом)
   
                                            В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
          Штамп учреждения                   ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                        ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                                  РАЗВИТИЯ
   
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
                         (для юридического лица
                   или индивидуального предпринимателя)
   
   ---- На предоставление лицензии на   осуществление деятельности по
   ¦  ¦ производству медицинской техники
   ----
   
   ---- На предоставление приложения к лицензии N __________________,
   ¦  ¦                                            регистрационный
   ---- выданной ____________________________________ срок действия с
                 (наименование лицензирующего органа)
        ____________ по _____________
   
       Заявитель
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦1. ¦Организационно-правовая      ¦                              ¦
   ¦   ¦форма и полное наименование  ¦                              ¦
   ¦   ¦юридического лица;           ¦                              ¦
   ¦   ¦ФИО, паспортные данные       ¦                              ¦
   ¦   ¦индивидуального              ¦                              ¦
   ¦   ¦предпринимателя              ¦                              ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦2. ¦Сокращенное наименование  ¦                              ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦3. ¦Фирменное наименование    ¦                              ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦4. ¦Место нахождения юридического¦                              ¦
   ¦   ¦лица;                        ¦                              ¦
   ¦   ¦Место жительства             ¦                              ¦
   ¦   ¦индивидуального              ¦                              ¦
   ¦   ¦предпринимателя              ¦                              ¦
   ¦   ¦(с указанием почтового       ¦                              ¦
   ¦   ¦индекса)                     ¦                              ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦5. ¦Почтовый адрес лицензиата/   ¦                              ¦
   ¦   ¦соискателя лицензии          ¦                              ¦
   ¦   ¦(с указанием почтового       ¦                              ¦
   ¦   ¦индекса)                     ¦                              ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦6. ¦Адреса мест осуществления    ¦1.                            ¦
   ¦   ¦деятельности, телефон        ¦2.                            ¦
   ¦   ¦                             ¦3.                            ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦7. ¦ОГРН                         ¦                              ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦8. ¦Данные документа,            ¦Выдан ________________________¦
   ¦   ¦подтверждающего факт внесения¦              орган,          ¦
   ¦   ¦сведений о юридическом лице  ¦         выдавший документ    ¦
   ¦   ¦или индивидуальном           ¦Дата выдачи __________________¦
   ¦   ¦предпринимателе в Единый     ¦Бланк: серия ____ N __________¦
   ¦   ¦государственный реестр       ¦                              ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦9. ¦ИНН                          ¦                              ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦10.¦Наименование, код            ¦Код подразделения ____________¦
   ¦   ¦подразделения, адрес         ¦Адрес налоговой инспекции ____¦
   ¦   ¦налоговой инспекции (с       ¦______________________________¦
   ¦   ¦указанием почтового индекса) ¦                              ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан ________________________¦
   ¦   ¦соискателя лицензии на учет  ¦              орган,          ¦
   ¦   ¦в налоговом органе           ¦         выдавший документ    ¦
   ¦   ¦                             ¦Дата выдачи __________________¦
   ¦   ¦                             ¦Бланк: серия ____ N __________¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦12.¦Контактный телефон, факс     ¦                              ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦13.¦Адрес электронной почты      ¦                              ¦
   ----+-----------------------------+-------------------------------
   
       --------------------------------
        Нужное указать.
   
   в лице __________________________________________________________,
                Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
             юридического лица или индивидуального предпринимателя
   действующего на основании _______________________________________,
                              (документ, подтверждающий полномочия)
   просит   предоставить    лицензию    (приложение к лицензии)    на
   производство медицинской техники согласно приложению N 1.
       Достоверность  представленных документов подтверждаю. Обязуюсь
   в   случае   преобразования,  изменения  наименования  или  адреса
   (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности  не
   позднее  чем  через  15  дней  подать  заявление  о переоформлении
   лицензии  с приложением соответствующих документов, подтверждающих
   указанные изменения.
   
   Руководитель организации-заявителя _______________________________
                                                ФИО, подпись
   
   "__" ____________ 200_ г.                        М.П.
 
< Пред.   След. >