Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление заявителя о выплате ему страхового обеспечения в случае гибели (смерти) или установления инвалидности застрахованного лица с указанием других членов семьи
22.09.2017 г.

Бесплатные юридические консультации

Консультация юристов выполняется полностью без какой-либо оплаты. Консультирование выполняют юристы, адвокаты, нотариусы, имеющие обширный опыт практической работы.

1. Выберите тематику консультации
2. Выберите город, где Вы живете.
3. Укажите как Вас зовут и номер Вашего телефона.
4. Укажите Ваш вопрос.
5. Отправьте свой вопрос и наш юрист Вам перезвонит, если все введено верно.

Ответы на вопросы даются с 9.00 до 21.00

Заявки принимаются и проводится круглосуточно

Консультация осуществляется для городских и мобильных номеров Москвы и Московской области, Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Екатеринбурга и Свердловской области.

Образец (Примерный). Заявление заявителя о выплате ему страхового обеспечения в случае гибели (смерти) или установления инвалидности застрахованного лица с указанием других членов семьи

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление заявителя о выплате ему страхового обеспечения в случае 
гибели (смерти) или установления инвалидности застрахованного лица с указанием других 
членов семьи

Приложение N. 5    к Инструкции (п. 16)
   
                                                                    Форма
   
                                                             Руководителю
                                     ____________________________________
                                     (наименование страховой организации)
   
                                       от _______________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)
   
                                       _________________________________,
                                       проживающего по адресу: __________
                                       __________________________________
                                       __________________________________
                                       удостоверение  личности  (паспорт)
                                       серия ______ N. _______, выданное
                                       __________________________________
                                              (кем и когда выдано)
   
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   
   Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос о выплате мне страхового обеспечения в
   связи с гибелью (смертью) ____________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество застрахованного)
   
   Выплату прошу произвести через _______________________________________
                                   (указывается номер счета, наименование
   
   ______________________________________________________________________
       отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации
   
   ______________________________________________________________________
                     и его полные платежные реквизиты)
   
   Одновременно сообщаю, что у __________________________________________
                                (фамилия, инициалы погибшего (умершего)
   
   имеются другие члены семьи: __________________________________________
                       (указываются фамилии, имена, отчества и их адреса)
   
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   К заявлению прилагаю следующие документы:
   1. ___________________________________________________________________
   2. ___________________________________________________________________
   3. ___________________________________________________________________
   "__"___________ 200_ г.
   
                 Подпись заявителя ___________________
                 Подпись ___________________ заверяю.
                         (фамилия, инициалы)
   
   М.П.
   ______________________________________________________________________
          (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего
                            должностного лица)
   
   
   
   ----
 
< Пред.   След. >